Ansiktstrauma

Bakgrund

20% av traumafallen har skador i huvud- och halsregionen. Män 18–35 år är överrepresenterade. De vanligaste orsakerna till ansiktstrauma är trafikolyckor, misshandel, fallolyckor och idrottsskador. Ansiktsskelettet fungerar vid skade-ögonblicket som en deformationszon och skyddar då andra strukturer. Vid högenergitrauma uppkommer oftare multipla och komminuta ansiktsfrakturer medan lågenergitrauma vanligare medför isolerade frakturer eller enklare fraktursystem.

Undersökning och utredning

Anamnes

Kartlägg orsak till traumat och dess uppkomstmekanism. Efterhör förekomst av antikoagulerande läkemedel. Fråga efter tidigare ögonsjukdomar samt habituell synpåverkan.

Status

• Inspektion: Hematom, svullnad, asymmetri och sår. Ögoninspektion oavsett hur igensvullet ögat verkar. Främmande kropp. Tandskador.
• Sensorik och motorik: Kontrollera grovt sensibilitet (n. trigeminus) och motorik (n. facialis) i ansiktet.
• Palpera ansiktsskelettet (orbitas avgränsningar, zygoma och arcus zygomaticus, mandibel, panna och näsben) notera ev. hak, impressioner och mobilitet. Om det är svullna mjukdelar runt ögat kan zygomat med fördel palperas i omslagsvecket under överläppen.
• Palpera lateralt över käkleder (framför tragus). Be patienten gapa maximalt och bita ihop - man ska då känna en tydlig, symmetrisk rotation/translation i käkleden.
• Ögonen ska alltid undersökas. Grovt visus undersöks inkl. röd-färgseende. Pupillreflexer. Kontrollera motorisk funktion i samtliga blickriktningar, notera upphak i ögonrörelse. Notera ev. diplopi i en eller flera blickriktningar. Palpera försiktigt ögonbulben med slutet ögonlock för att utesluta perforation (sänkt tonus), alternativt retrobulbärt eller intraorbitalt hematom (bulben proptotisk och hård). Obs! Inget öga är ”för svullet” för att undersökas – ”rulla upp” ögonlocket med en tops om det är för svullet.
• Inspektera mun och svalg, notera tandskador (försiktigt rucktest kan utföras), hematom. Uteslut pågående blödning. Greppa om tandlisten för att testa patologisk rörlighet av över- och underkäke. Notera inskränkt gapförmåga (normalt 4 tvärfingrar), kontrollera (fråga patienten) att bettet passar.
• Uteslut hematom längs nässeptum (svullet och buktande längs septum) vilket behövs incideras. Notera tecken till likvorläckage.
• Uteslut hematotympanon (blod bakom trumhinnan), anosmi (bortfall av luktsinne), nytillkommen hörselnedsättning, fascialispares och otorré vilka är tecken på skallbasfraktur. Otorré (likvorré) är numera inte en indikation för antibiotikabehandling.
• Vid skada på hakan, undersök käkleder och bett.

Kliniskt status kan inte ensamt utesluta ansiktsfraktur varför DT-ansiktsskelett ska utföras vid misstanke.

Radiologi

DT-ansiktsskelett inkl mandibel med täta snitt (≤1mm). Vid misstanke om fraktur i orbita fråga efter m. rectus inferiors förlopp i relation till frakturen och radiologisk misstanke om ev. upphak eller inklämning av muskeln vid frakturområdet. DT kan dock inte utseluta påverkan på ögonmotiliteten, det kan man endast göra vid klinisk undersökning. Om indicerat utförs också DT-halsrygg/skalle. Slätröntgen används ej för att diagnosticera ansiktsfrakturer.

Differentialdiagnoser

Mjukdelskada utan fraktur, traumatisk skallskada.

Handläggning

Primärt omhändertagande

• Ansiktstrauman handläggs i enlighet med ATLS-konceptet. Fri luftväg och samtidig stabilisering av halsryggen har högsta prioritet. Vid ansiktstrauma kan frakturdislokation med intraorala blödningar, progredierande luftvägssvullnad och ev. lösa föremål såsom tänder snabbt hota fri luftväg. Vid hotad luftväg överväg intubering eller trakeotomi.
• Misstänkt ansikts- eller skallbasfraktur är kontraindikation mot näskantarell, annan nasal luftväg samt nasogastrisk V-sond. Sätt istället luftvägar/v-sond oralt.
• Halsryggen stabiliseras.
• Blödning stoppas med tryckförband. Peang eller diatermi kan användas, men ej blint.
• Återplacera lösa vävnadsstycken på ursprunglig plats. Anlägg koksaltfuktade kompresser över sårskadorna tills definitiv behandling kan utföras.
• Ögonskador, såsom bulbperforation, inklämning av ögonmuskel eller retrobulbärt hematom föranleder akut kontakt med ögonläkare.
• Isolerade tandskador hänvisas till tandläkare.
• Kontakta käkkirurg vid tand-, överkäks- och underkäkskador. De handlägger även sårskador i och omkring munhålan.
• Vid komplicerade mjukdelsskador och/eller ansiktsfrakturer kontakta ansiktstrauma/plastik- ÖNH-jour (se Vidare handläggning av ansiktsfrakturer och mjukdelsskador).
• Antibiotikaprofylax vid ansiktsfrakturer är normalt ej indicerat. Vid öppna frakturer eller större intraorala sårskador ordineras antibiotikaprofylax. (till exempel Penicillin + Ekvacillin). Ge tetanusbooster om inducerat (se Tetanus-vaccinering).
• Käkfrakturer i eller mellan tänder/tandbärande områden betraktas som öppna frakturer. Ge profylaktiskt antibiotika Bensyl-PC 3 g x 3 eller klindamycin 600 mg x 3 vid penicillinallergi, till dess att patienten bedömts av käkkirurg.

Kirurgisk behandling av mjukdelsskador

Mjukdelsskador i ansiktet kräver korrekt behandling för att inte efterlämna funktionella eller kosmetiska defekter. Enklare sårskador i ansiktet kan primärslutas på akutmottagning.

• Primär suturering i ansiktet sker med fördel inom 12 timmar. Icke kontaminerad sårskada kan primärslutas upp till 24 timmar efter skadetillfället.
• Bedöva med Xylokain/adrenalin-blandning. Tillsats av adrenalin används med fördel i hela ansiktet, även på näsa och öron! Adrenalinet minskar blödningen i operationsfältet och underlättar därför ingreppet.
• Stilla ev. blödning med kompression, ligatur eller diatermi.
• Tvätta såret noggrant. Skölj med koksaltlösning över skadeområdet för att minska kontamination. Grus, asfalt och krut tvättas bort för att inte ge bestående tatueringar. Detta kan utföras med tandborste efter lokalbedövning.
• Var mycket återhållsam med revision av till exempel hudflikar. Ansiktet har mycket god blodförsörjning vilket möjliggör inläkning av hudflikar och vävnadsstycken även om dessa varit avlösta.
• Enstaka suturer 4/0–6/0 Ethilon (icke resorberbar) eller Vicryl Rapid 5/0-6/0 (resorberbar, hållfasthet cirka 5–7 dagar) rekommenderas avseende huden. Muskeldiastaser kan fodra approximation med resorberbar sutur till exempel 5/0 Vicryl.

Specifika mjukdelsskador

Skalp

Skalpen är rikligt vaskulariserad och blöder därmed oftast ymnigt. Blodstilla genom att applicera tryck, suturera med subkutana kryssuturer, ligera eller diatermera. Suturera galean (muskelsenplattan ovanpå periostiet) med resorberbar 3/0–4/0 sutur (Vicryl). Huden sutureras med enstaka suturer (Ethilon 3/0–4/0) eller staplas.

Ögonbryn

God adaptation är viktigt för att inte efterlämna kosmetisk defekt. Raka ej hårbärande område då detta försvårar adaptationen.

Bulbperforation

Ska opereras akut på grund av infektionsrisk. Ge antibiotikaprofylax cefuroxim
(Zinacef) 1,5 gx3.

Retrobulbärt hematom

Trauma mot ögat kan ge upphov till retrobulbärt hematom, vilket kan leda till blindhet på grund av av distorsion av n. opticus. Symtom: smärta, tryck, synförlust och ev proptos. Akut operationsindikation kan föreligga (kantotomi med kantolys).

Intraorala sårskador

Mindre intraorala inklusive tungans sårskador kan lämnas att sekundärläka medan större sårskador primärsutureras (Vicryl 3/0–4/0). Ickeresorberbara stygn tas efter en vecka. Vicryl löser upp sig självt på två veckor i munnen och Vicryl Rapid inom några dagar.

Läppar

Viktigt med perfekt adaptation av "läpprödakanten". Markera läpprödakantens kraniella begränsning på vardera sida om såret före lokalbedövning. Detta görs genom att doppa en kanyl i bläck för att undvika att markering tvättas bort. Vid genomgående skada sutureras m. orbicularis oris med enstaka Vicryl 4/0 varefter slemhinnan sutureras på samma vis. Läpphuden sutureras med enstaka Ethilon 4/0–5/0 eller Vicryl Rapid 5/0–6/0. Ha låg tröskel för att konsultera mer erfaren kollega!

Kind

Genomgående skada sutureras i tre lager; slemhinna (Vicryl Rapid), muskel (Vicryl) och hud (Ethilon). Vid sårskada på kinden ska samtidig skada på ducus paroticus och n. facialis uteslutas innan suturering.

Ytteröra

Evakuera ev. hematom (nålaspiration) i lokalanestesi (det går bra med adrenalin) och anlägg tryckförband för att undvika blomkålsöra med broskbildning. Brosket sutureras vid behov med till exempel Vicryl 4/0 och huden med Ethilon 4/0–5/0 eller Vicryl Rapid 5/0–6/0. Ge antibiotikaprofylax flukloxacillin (Heracillin) 1 g x 3 i 5 dagar.

N. facialis

Skador på n. facialis större grenar repareras med mikrokirurgisk teknik i samband med primärförslutning.

Ansiktsfrakturer

Då ansiktsfrakturer konstaterats tas kontakt med ansiktstraumajour eller motsvarande. Akut operation vid okomplicerade ansiktsfrakturer är sällan indicerad. Operation sker vanligen inom två veckor från skadetillfället. Vid okomplicerade ansiktsfrakturer kan patienten – om allmäntillståndet tillåter och efter adekvat smärtlindring – återgå till hemmet i väntan på operation. Patienten följs upp med polikliniskt besök på mottagning för vidare handläggning. Nedan följer frakturtyper som kan kräva specifik handläggning.

Os frontalisfraktur

Vid fraktur av både framvägg och bakvägg finns per definition intrakraniell kommunikation – skallbasfraktur. Antibiotika ges inte regelmässigt vid likvorré eller kommunikation mellan näshåla och främre skallgropen. Diskuteras i samråd med neurokirurg som meningitprofylax. I första hand cefuroxim 1,5–3 g x 3 i minst ett dygn.

Orbitabottenfraktur

Orbitafraktur särskilt hos unga patienter kan innebära inklämning och därmed infarcering av ögonmuskel vilket ska handläggas akut. Tecken på inklämning är inskränkning av ögonrörlighet i form av upphakning i endera blickriktning, smärta och illamående. Utför akut DT-ansiktsskelett och kontakta ansiktstraumajour (motsvarande).

Os nasalefraktur

Isolerade näsfrakturer behöver ej röntas och handläggs på ÖNH-akut inom 7–10 dagar, förse patienten med remiss. Septum ska alltid inspekteras för att utesluta septumhematom, vilket obehandlat leder till destruktion av nässeptum. Bedöva nässlemhinnan och sug ut hematomet med grov nål alt. placera incision över hematomet och evakuera detsamma. Tamponera därefter näskaviteten.

Mellanansiktsfrakturer av LeFort-typ

Kraftigt mobila eller dislocerade frakturer kan medföra arteriell blödning vilket kan hota luftvägen varför snabb handläggning krävs. Undersök ev. felställningar i bettet och patologisk ruckbarhet av mellanansiktet.

Skallbasfraktur

Vid klar/rosafärgad vätska som droppar ur näsa (likvorré) eller öra (otorré), samla vätska och ta samtidigt blodprov och analysera Beta-trace för att påvisa ev. likvorläckage (urinsticka påvisar glukosinnehåll vid CSF-läckage). Vid nedsatt hörsel eller fraktur genom/nära mastoidsystem utför Webers test (vg se ÖNH-kapitlet) för att avgöra om hörselnedsättning föreligger och om denna är ledningshinder eller sensorineural.

Vidare handläggning

Då ansiktsfrakturer eller komplicerade mjukdelskador konstaterats tas kontakt med ansiktstraumajour. För Stockholmsregionen nås ansiktstraumajour via Karolinska Universitetssjukhuset, Solnas växel. Andra regioner kan ha motsvarande funktioner.

Vid skador på orbita men utan symtom på ögonskada kan remiss till ögonläkare på S:t Eriks Sjukhus ges till patienten för en preoperativ icke akut ögonundersökning.

Förslag till suturmaterial

Huden: Monofilament, ickeresorberbar, 4/0 till 6/0 (Ethilon).

Galea: Multifilament, resorberbar, 3/0–4/0 (Vicryl).

Ögonlock: Monofilament, ickeresorberbar, 6/0 (Ethilon).

Munslemhinna: Multifilament, resorberbar, 3/0–4/0 (Vicryl).

Brosk: Multifilament, resorberbar, 4/0–5/0 (Vicryl).

Muskel: Mono-/Multifilament, resorberbar, 4/0 (Monocryl/Vicryl).

Tunga: Multifilament, resorberbar, 4/0 (Vicryl).

Ansikte: Multifilament, resorberbar, 5/0–6/0 (Vicryl Rapid) kan användas som alternativ till ickeresorberbar (Ethilon) sutur.