Brännskador

Undersökning och utredning

Bedömning av brännskadedjup

Brännskador delas in i epidermal skada, ytlig delhudsskada, djup delhudskada, fullhudsskada. Skadedjupet och -utbredningen avgör vidare handläggning varför noggrann bedömning är mycket viktig.

Vid undersökning av patienten ska brännskadans djup och utbredning bedömas. Endast delhuds- och fullhudsskador räknas in till beräkning av% kroppsyta bränd (TBSA; total body surface area), ej de epidermala skadorna. Brännskadedjupet avgör om brännskadan ska behandlas konservativt eller kirurgiskt. Djupet är svårt att bedöma initialt, kan döljas av blåsor och död hud, dessutom kan utbredningen förändras under de första 48–72 timmarna.

Adekvat vätsketillförsel och god sårvård underlättar läkning. Undvik uttorkning, yttre tryck, för liten eller för stor vätsketillförsel och infektion. Brännskador av eldsflammor, kokande vatten och direktkontakt med elektricitet är oftast djupa. Ny bedömning av brännskadedjup ska göras kontinuerligt, helst av samma läkare.

Elektriska skador utgör ett särfall. Även under oskadad hud kan muskulatur och annan vävnad vara nekrotisk. Extremitetskontraktur tyder på just djup muskelskada.

• Anamnesen: Ger vägledning om brännskadedjupet. Vad orsakade brännskadan? Temperatur och exponeringstid. Högvoltsskada (>1000 V) vid elektrisk skada indicerar hjärtövervakning, vid vanlig ”hushållsström” först vid hjärtpåverkan.
• Inspektion: Notera hudens färg och förekomsten av ev. blåsor. Hela blåsor indikerar ytlig delhudsbrännskada. Fuktig hud indikerar ytlig delhudsbrännskada, medan huden är torr vid djupare brännskada. Kontraktur efter elektrisk skada?
• Palpation: Palpera huden. Mjuk och smidig hud indikerar ytlig delhudsbrännskada medan djupare brännskador ger upphov till stel och läderartad konsistens. God kapillär återfyllnad indikerar ytlig eller ytlig delhudsbrännskada. Djupare skador saknar adekvat kapillär återfyllnad.

Brännskadeutbredningen

Beräknas helst efter den akuta sårvården (se Akut sårvård vid brännskada) med hjälp av 9%-regeln för vuxna (se tabell och figur). Vid mindre spridda brännskador kan patientens hand inklusive fingrar användas som mått motsvarande 1% av hudytan eller enbart handflata 0,5% av hudytan.

I den totala brännskadeutbredningen medräknas inte epidermala utbredningen. Endast delhudsbrännskador (ytliga och djupa) samt fullhudsbrännskador beräknas! Blåsrester och nekrotisk vävnad behöver tas bort för att beräkna utbredningen av brännskadan. Utbredningen av de olika brännskadedjupen beräknas var för sig.

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnostiken utgör sällan något problem men vid total avsaknad av anamnes kan delhudsbrännskador behöva skiljas från till exempel frätskador, allergiska tillstånd såsom Lyell’s eller Stevens-Johnson syndrom, epidermiolysis bullosa och skador av joniserande strålning.

Lab och röntgen (vid inläggning)

• Blod- och elektrolytstatus, P-Urea, P-Glukos (framförallt hos barn och diabetiker). Myoglobin, kreatinin och U-myoglobin vid rabdomyolysmisstanke. Notera att myoglobin faktiskt ger blod-utslag på vanlig U-sticka!
• Om brännskada i slutet rum: Arteriell blodgas med COHb (ventilera med 100% syrgas till svar anlänt). Obs! Själva pulsoximetern visar falskt höga värden vid CO-intoxikation (= ej tillförlitligt vid inhalationsskador), varpå COHb på blodgasen används istället.
• Om brand i plastmaterial: risk för cyanidförgiftning. Administrera kobalamin (Cyanokit, vitamin B12: binder cyanidjoner vilket bildar ogiftigt cyanokobolamin som kan utsöndras i urinen) vid misstanke.

Handläggning, omfattande brännskador

Handläggningen av brännskadepatienter sker i enlighet med ABCDE.

A (Airway)

Inhalationsskador uppkommer på grund av inandning av het luft/ånga eller brandrök. Risken ökar vid brand i slutet rum. Inhalationsskadan kan leda till manifest svullnad i luftvägarna vilket kan hota luftvägen inom några minuter-timmar. Inhalationsskada ska misstänkas vid brännskada i ansiktet eller på halsen, vid sot i mun eller näsa, vid hosta eller heshet samt vid brand i slutet rum.

• Inspektera mun, svalg och hals.
• 100% högflödes-O₂.
• Överväg tidig intubering vid hotad luftväg eller CO-förgiftning!
• Uteslut halsryggskada. DT-halsrygg på vid indikation.

B (Breathing)

Vid anamnes på, eller pågående medvetandepåverkan, måste CO- och/eller cyanidförgiftning misstänkas. Risken ökar vid brand i slutna rum.

• CCO-förgiftning
  CO-förgiftning ger huvudvärk, illamående (COHb 20–30%), förvirring (COHb omkring 30%), koma (COHb 40–60%) och död (COHb >60%). Diagnosen ställs via anamnes (brand i slutna rum) och med blodgas (högt COHb). Lita inte på saturationen på pulsoximetrin. Ordinera 100% högflödes-O₂! Obs! 15 liter/min på inte är tillräckligt vid CO-intox men kan vara en brygga tills man får på en CPAP/BiPAP med 100% syrgas och minst 5 cm vatten i PEEP. Vid obstruktivitet, ordinera antikolinergikum och β2-stimulerare till exempel ipratropium (Atrovent) 0,25 mg/ml, 2 ml och salbutamol (Ventoline) 5mg/ml, 0,5–2 ml för nebulisator.
• Cyanidförgiftning
  Symtomen är svåra att skilja ifrån andra livshotande tillstånd. Cyanidförgiftning ger huvudvärk, yrsel, förvirring, agitation, förändrat andningsmönster och kardiovaskulär påverkan. Det ska misstänkas vid metabol acidos eller ökat laktat hos brännskadade. Laktat ≥10 mmol/L är en sensitiv och specifik indikator på cyanidförgiftning men ett lägre laktatvärde utesluter inte cyanidförgiftning. Ordinera hydroxykobalamin (Cyanokit) på misstanke om cyanidförgiftning. Vuxna: 5 g i.v. på 20–30 min. Barn (70 mg/kg) i.v. på 20–30 min.
• Cirkumferenta thoraxbrännskador
  Vid cirkumferenta thoraxskador, överväg eskarotomi genom brännskadat område till frisk vävnad.
  

C (Cirkulation)

Brännskador >20% av kroppsytan leder till minskat cardiac output och ökad perifer resistens samt ökad permeabilitet i kapillärbädden. Vätsketerapin de första
24 timmarna syftar till att upprätthålla tillräcklig organperfusion utan att övervätska patienten och planeras enligt Parkland-formeln (tabell nedan). Uppvätskningens effekt följs därefter genom urinproduktionen. Snabbt inträdande hypovolemi och hypotension är ovanligt efter brännskada och därför ska annan chockorsak uteslutas.

• Puls, blodtryck, kapillär återfyllnad och hudfärg.
• 2 grova infarter i icke brännskadad hud (annars genom bränd hud, intraosseöst)!
• Ringer-Acetat 500 ml/tim som initial vätsketerapi.
• När brännskadeutbredningen är uträknad och patientens vikt är uppskattad ordineras vätsketerapin för de första 24 timmarna utifrån Parklands formel: 50% av beräknade vätskebehovet ges under de första 8 timmarna räknat från skadetillfället. De resterande 50% ges de nästkommande 16 timmarna och styrs då också av urinproduktionen (se tabell nedan). Ordineras som Ringer-Acetat via infusionspump.

• Volymerna ska dock inte följas blint, utan anpassas efter urinproduktionen som ett mått på cirkulatorisk stabilitet och organperfusion. Akta övervätskning med lungödem eller bukcompartment som följd.
• Per oral tillförsel kan räcka vid brännskador <15% (<10% barn).
• Cirkumferenta djupa brännskador över extremiteter kan leda till kompartmentsyndrom. Vid tecken till eller risk för kompartment utförs eskarotomi.
• Uteslut annat trauma som kan orsaka cirkulationsrubbning – associerade skador? Följ ATLS/ABLS-konceptet.

D (Disability)

• Bedöm GCS. Brännskador påverkar inte medvetandegraden. Vid medvetande-påverkan ska hypoxi till följd av CO- eller cyanidförgiftning uteslutas.
• Överväg även annan orsak till medvetandepåverkan, till exempel intoxikation, hypoxi, chock, hypoglykemi och traumatisk hjärnskada.

E (Expose and environmental control)

• Patienten ska undersökas i ett varmt rum för att förhindra nedkylning.
• Förhindra fortsatt skada genom att avlägsna kläder, smycken (ringar, halsband!).
• Täck brännskadorna med torra rena dukar. Värm patienten med värmetäcke.
• Smärtlindring (täckning av brännskadan viktigast).
• Vid exponering för frätande ämnen avlägsnas kontaminerat material. Kemskada tvättas med stora mängder vatten (använd skyddskläder). Vid exponering för frätande pulver borstas detta först bort innan sköljning påbörjas. Kemisk neutralisering har ingen plats vid kemisk skada!

Secondary survey

• Fördjupad anamnes.
• Puls, blodtryck och andningsfrekvens kontrolleras fortlöpande.
• KAD för timdiures – viktigaste parametern på adekvat vätsketillförsel. Vätsketerapin justeras efter urinproduktionen (målvärde 0,5 ml/kg/tim för vuxna och barn >30 kg, 1 ml/kg/tim för barn <30 kg).
• Ventrikelsond sätts om brännskadeutbredningen överstiger 20% pga stor risk för aspiration och stressulkus (Curling-ulkus).
• Tetanusskydd!
• Lägg om brännskadan med salvkompress (Jelonet) som täcks med torr kompress och fixeras med gasbinda och/eller elastiskt nät. Alternativt täck skadan med polyuretanskum (Mepilex) som fixeras med självhäftande linda el dyl.
• Ställningstagande och timing av akut sårvård (se nedan).
• Antibiotikaprofylax ej rutinmässigt. Endast vid kontaminering eller infektion.
• Kontakta ev brännskadeenhet och förbered överföring.
• Psykosocial bedömning: Det är vanligt med skuldkänslor, ilska och nedstämdhet hos patient och familj. Bedöm om brännskadorna kan vara självförvållade eller bero på våld från annan.

Smärtbehandling

• Täckning av brännskadorna skyddar mot smärtande luftströmmar.
• Paracetamol 1 g x 4 i.v.
• Morfin 2,5–5 mg i.v., upprepa tills smärtfrihet. Ska EJ ges subkutant.
• Oxikodon (ex Oxycontin) med motsvarande vb-preparat (ex Oxynorm) till vuxna
• Eventuellt NSAID

Handläggning, lindriga brännskador

Initiala behandlingen inkluderar att skölja med ljummet vatten 10–20 minuter.

• Ge smärtstillande i form av paracetamol och morfin i.v. i små doser.
• Tvätta med tvål och vatten. Samtliga (hela som trasiga) blåsor revideras, blåstak avlägsnas, smuts och lös hud avlägsnas. Fotodokumenteras inför ev. kontakt med brännskadecentrum. Se Akut sårvård vid brännskada.
• Täck skadan med förband: Om förnyad bedömning av skadan sker inom 24 timmar kan den läggas om med salvkompress (Jelonet) som täcks med torr kompress och fixeras med gasbinda och/eller elastiskt nät. Om förnyad bedömning kommer att ske efter minst ett dygn, läggs skadan om med polyuretanskum (Mepilex). Fixera med självhäftande linda el dyl.
• Brännskador i ansiktet täcks med Vaselin utan ytterligare förband.
• De yttersta förbandslagren kan bytas i hemmet eller hos distriktssköterska vid behov.
• Skriv ut analgetika och informera patienten att återkomma om smärtorna ökar (kan vara tidigt tecken på infektion).
• Återbesök dag 3 då förbanden fuktas (ev. sänks ned i ljummet vatten) och avlägsnas helt för förnyad bedömning av brännskadedjup. Trasiga blåsor och död hud avlägsnas. Lämplig vårdnivå: primärvård, ev. kirurgmottagning (se nedan).
• Ta sårodling vid behov, om infektionstecken ordinera kloxacillin (Heracillin) 1 g x 3 per os i väntan på odlingssvar.
• Fortsätt med samma sorts förband.

En ytlig brännskada ska ha läkt efter 2–3 veckor vilket kontrolleras med återbesök i primärvård, ev kirurgmottagning (se nedan). Alla brännskador som inte beräknats vara läkta efter 14 dagar utan hudtransplantation (djup delhuds- eller fullhudsbrännskada) ska remitteras till brännskadeklinik för behandling dag 10–14.

Efter sårläkning smörjs huden med vaselin eller annan återfuktande kräm. Huden ska skyddas mot solljus under minst ett år.

Akut sårvård vid brännskada

Ytliga/lindriga brännskador förväntas spontanläka inom ett par veckor. Brännsåren ska optimeras för detta med adekvat akut sårvård. Detta går ofta att genomföra på akutmottagningen även jourtid. I de flesta ytligare brännskadorna är detta den definitiva behandlingen.

Smärtlindra patienten adekvat. Sedera vid behov. I ren teknik (sterila handskar) tvättas sedan såren med tvål och ljummet vatten. Både hela och trasiga blåsor avlägsnas (försiktighet över leder och handflator), inklusive löst sittande epitelvävnad. Använd fuktad kompress eller skalpell. Det är först efter den akuta sårvården med borttag av död hud som skadans utbredning i % bäst kan bedömas. Fotodokumentera brännskadan efter sårvården. Säkra vidare övervakning och smärtlindring vid inläggning, eller tydlig uppföljning vid ev hemgång.

Vid stor brännskada eller hos barn kan sårvård i narkos behövas. Förbered patienten då genom att ordinera fasta redan efter det akuta omhändertagandet.

Vårdnivå

Primärvård

• Ytliga brännskador upp till 5% av kroppsytan hos vuxna, dock inte ansiktet.

Kirurgklinik eller barnkirurgisk klinik

• Ytliga brännskador upp till 10%.
• Inläggning kan motiveras av behov av adekvat smärtstillning eller sedering, intravenös vätska, högläge, täta eller komplicerade förbandsbyten, komplicerande sjukdomar, sociala eller psykosociala skäl, misstanke om icke-accidentell skada eller behov av andra specialister, såsom sjukgymnaster eller arbetsterapeuter.

Plastikkirurgisk klinik eller barnkirurgisk klinik med brännskadeorganisation

• Ytliga brännskador upp till 20%.
• Djupa brännskador upp till 10% om ej lokalisation enligt tabell.

Patienter som bör diskuteras med brännskadecentrum

Elektronisk akutremiss

På Akademiska sjukhuset i Uppsalas hemsida finns möjlighet att skicka en elektronisk akutremiss. I denna kan bifogas patientuppgifter och foton på brännskador vilket underlättar konsultations- eller remissärendet. Elektronisk akutremiss skickas på inrådan av jourhavande brännskade- eller plastikkirurgjour.

Om innehållet

Publicerad: November 2021

Författare: Viveca Björnhagen Säfwenberg, Christian Glaumann

Reviderad av: Gustaf Drevin