Ögontrauma

Hyposfagma eller subkonjunktival blödning

Bakgrund

Traumatisk eller icke traumatisk (vanligast) subkonjunktival blödning. Den sist-nämnda upptäcks ofta när patienten vaknar på morgonen och orsakas av att ett litet subkonjunktivalt kärl brustit. Kraftig hosta eller hypertoni kan vara orsaken. Tillståndet är helt ofarligt och spontanläker. Vid traumatisk hyposfagma kan ögonväggen ha perforerat och patienten bör snarast undersökas av ögonläkare. Står patienten på antikoagulantia kan blödningen bli stor och omfatta hela det subkonjunktivala utrymmet.

Undersökning och utredning

Anamnes

Kartlägg etiologin (trauma, antikoagulantia, kraftig hosta, hypertoni). Patienten är ofta symtomfri, men kan ha lätt skavkänsla på grund av den svullnad som blödningen ger upphov till.

Status

Patienten har normalt visus, inget pus i ögat, inga färgbarheter vid fluoresceinfärgning och ingen ljusväg i främre kammaren. Hyposfagma skiljs från en subkonjunktival injektion genom att rodnaden är homogen och inga dilaterade blodkärl kan ses. Eventuellt tryckmätning (plötslig tryckhöjning som vid hostattack kan ge upphov till blödning).

Handläggning

Lugnande besked vid icke traumatisk blödning. Informera om att hematomet kan sjunka ned och att man därför kan tro att blödningen har ökat. Blödningen brukar resorberas på en dryg vecka. Vid skavkänsla kan tårsubstitut användas. Kontakta ögonläkare för akut bedömning vid traumatisk blödning.

Uppföljning/prognos

God prognos, ingen uppföljning. Ev. remiss för koagulationsutredning eller hypertonibehandling.

Sår på hornhinnan

Bakgrund

Sår på hornhinnan (kornealerosion) är ett vanligt tillstånd som uppkommer vid lindrigt trauma mot ögat (nagel, kvist, m.m.) då det löst fästa kornealepitelet lossnar. Eftersom kornealepitelet är rikligt försett med smärtreceptorer gör tillståndet mycket ont.

Undersökning och utredning

Anamnes

Stickande, skavande smärta. Epifora (ökat tårflöde) är ögats sätt att skydda sig mot fler skador och gynnar läkningsprocessen. Fotofobi är vanligt vid skador på kornea. Blefarospasm (tendens att knipa med ögonlocket på grund av smärtan och ljuskänsligheten).

Status

Ofta måsta man ge en droppe lokalbedövning (till exempel oxibuprokain) innan man kan undersöka. Injektionen (kärlteckningen) är mest uttalad i området runt iris, s.k. perikorneal injektion. Inspektion med oftalmoskop/spaltlampa inkl. fluoresceinfärgning och evertering. Gör Seidels test för att diagnostisera ev. perforation. Om fluoresceinfärgen bleknar (det vill säga färgen späds) kan detta bero på läckage av kammarvätska vilket talar för perforation (positivt test). Obs! Belysning mot ögat ger smärta.

Differentialdiagnoser

Främmande kropp i kornea eller under ögonlocket.

Handläggning

Ögonsalva Chloromycetin x 5 i ögat tills symtomfrihet, därefter morgon och kväll ytterligare några dygn. Om väldigt liten perifer skada räcker det med ögonsalva Oculentum simplex. Eventuellt mydriatika (ögondroppar Mydriacyl) för att minska smärtan. Det är kontraindicerat att skicka med patienten lokalbedövning hem då detta är toxiskt för kornealepitelet och försämrar läkningen.

Uppföljning/prognos

God prognos, ingen uppföljning. Informera patienten om att söka på nytt om inte symtomfri inom tre dygn (risk för utveckling av keratit).

Främmande kropp på hornhinnan

Bakgrund

Vanlig orsak till besök på vårdcentraler och akutmottagningar. Metallflisa (grad) är vanligt men sten, plast, glasfiber, trä m.m. förekommer också.

Undersökning och utredning

Anamnes

Fråga om metall mot metall eller metall mot sten (risk för perforerande flisa). Skydds-glas är ingen garanti mot en främmande kropp i ögat. Synförmågan kan vara bedrägligt nära normal vid perforerande skada. Patienten har ofta stickande smärta och skavkänsla.

Status

Ofta måste man ge en droppe lokalbedövning (till exempel oxibuprokain) innan man kan undersöka. Fotofobi. Blefarospasm (tendens att knipa med ögonlocket på grund av smärtan och foto-fobin). Epifora (ökat tårflöde). Perikorneal injektion (ökad kärlteckning runt iris). Vid perifer främmande kropp ofta lokal injektion nära skadan. Vid djup skada ses mer generell injektion. Fluoresceinfärga. Bedöm den främmande kroppens lokalisation och djup. Vid längre anamnes kan det ha bildats kärlinväxt eller korneala infiltrat. Bedöm förekomst av ljusväg. Evertera ögonlocket för att hitta ev. främmande kropp.

Differentialdiagnoser

Intraokulär flisa. Anamnesen är mycket viktig. Sår på hornhinnan skiljs från främmande kropp genom fluoresceinfärgning. Främmande kropp under ögonlocket ger ofta vertikala rispor på kornea som kan ses vid fluoresceinfärgning.

Handläggning

Ta bort den främmande kroppen i lokalanestesi med en bomullspinne eller främmande kroppsinstrument. Ögonsalva Chloromycetin x 5 i ögat till det känns bra och ytterligare en dag. Om man inte får bort graden placeras antibiotikasalva i ögat och patienten remitteras till ögonklinik nästa dag.

Uppföljning/prognos

Ingen uppföljning. Om central flisa och rostring (rostfärgad missfärgning) undersök igen om två dagar för eventuell ny skrapning. Informera patienten om att söka på nytt om inte symtomfri inom tre dygn (risk för utveckling av keratit).

Svetsblänk

Bakgrund

Fotoelektrisk keratit det vill säga absorption av UV-ljus i kornealepitelet som ger lokal svullnad, mikroblåsor som brister och orsakar kraftig smärta. Patienten kommer ofta efter en latensperiod på en till flera timmar mellan exposition och symtom.

Undersökning och utredning

Anamnes

Expositionsanamnes (solning i solarium, svetsning, skidåkning i Alperna utan solglasögon m.m.). Ofta kraftig smärta med känsla av främmande kropp. Skavkänsla. Epifora (ökat tårflöde). Fotofobi.

Status

Ofta måsta man ge en droppe lokalbedövning (till exempel oxibuprokain) innan man kan undersöka. Testa visus och kontrollera om förbättring med stenopeiskt hål. Evertera ögonlocket för att utesluta främmande kropp. Vanligen bilateral blandinjektion (kärlteckning). Superficiell punktata-keratit, ibland sammanflytande (större delar av kornealepitelet har då lösts av och försvunnit). Ögonlocksödem är vanligt och beror delvis på att man gnuggar sig i ögonen efter en skada. Måttlig mios (vanlig reaktion på korneal skada). Ev. kemos det vill säga ödem i korneal-epitelet som syns som en grågrönaktig nyans på kornea vilket gör att irisstrukturen blir lite svårare att se i detalj.

Differentialdiagnoser

Kemikalieskada ska uteslutas anamnestiskt. Virusorsakad keratokonjunktivit (epidemiologin och insjuknandet skiljer sig åt). Främmande kropp. Korneal främmande kropp.

Handläggning

Salva Oculentum simplex och lokalanestesidroppe på akutmottagningen. Ögon-förband. Vila (ögonrörelser gör ont och försämrar läkningen). Perorala analgetika har dålig effekt. Eventuellt cycloplegica mot ciliarisspasmen (ögondroppar Cyklogyl eller Mydriacyl).

Uppföljning/prognos

God prognos, ingen uppföljning. Läkning inom några timmar upp till ett dygn. Informera patienten om att söka på nytt om inte symtomfri inom två dygn (risk för utveckling av keratit).

Hyfema

Bakgrund

Traumatiskt orsakad blödning i främre ögonkammaren, vanligen från ett iriskärl. Ger alltid synnedsättning och kan ge upphov till allvarlig tryckstegring.

Undersökning och utredning

Anamnes

Värk kan bero på ökat tryck i ögat. Diplopi kan ha flera orsaker (orbitabottenfraktur, svullnad i orbitan, linsluxation med monokulär diplopi). Infraorbital känselnedsättning kan tyda på fraktur i orbitabotten.

Status

Kontrollera visus och ögontryck. Registrera ev. frakturhak i orbitakanten, pupillskada, försämrad pupillreaktion, pupillpares, nivå på hyfemat (bör inte relateras till pupill-kanten då den ändrar sig med ljuset utan uppskattas i mm från nedre kammarvinkeln) och korpuskulär ljusväg (man kan i mikroskopet se blodkroppar i främre ögon-kammaren). Katarakt kan uppkomma på grund av det kraftiga traumat. Den normalt röda reflexen från fundus som ses i genomfallande ljus kan vara nedsatt på grund av blodet i ögat.

Handläggning

Remissfall. Skicka patienten så immobiliserad som möjligt för att inte orsaka större blödning.

Kemisk ögonskada

Bakgrund

Frätande ämne av något slag som ger upphov till en kemisk keratokonjunktivit som kan vara banal men också så svår att patienten blir blind på det drabbade ögat.

Undersökning och utredning

Anamnes

Fråga om typ av kemikalie. Baser (lut, ammoniak, bränd kalk, kaustiksoda, cement) ger djupare skada medan syror och lösningsmedel ger ytligare skada. Fråga om tid sedan exponeringen och om/med vad patienten sköljt ögat. Ammoniak penetrerar kornea på några minuter och stark lutlösning på 20 sekunder. Rengöringsvätskor som används vid målning kan vara starkt basiska utan att ha varningstext.

Status

Kontrollera visus och evertera. Obs! Ev. hyperemi och konjunktival kemos (vanligt vid etsskador, ser ut som gelé i ögat). Ögat kan vara ganska blekt i samband med en etsskada. En avaskulär konjunktiva talar för vävnadsdöd och är ett allvarligt tillstånd. Fluoresceinfärgning: uppskatta epitelskadan som kan variera från en begränsad ytlig skada till avlösning av hela epitelet. Ljusväg kan vara tecken på djupare skada men kan vara svår att bedöma då kornea ofta blir opak.

Handläggning

Gör inga undersökningar innan du har sköljt ordentligt i minst 15 min. Skölj med fysiologisk koksaltlösning, inte syror eller baser för att försöka neutralisera. Ge en droppe lokalanestesi innan du börjar skölja så går det lättare. Skicka patienten direkt till ögonläkare så snart sköljningen är klar.

Laserljusskador

Bakgrund

Användning av laser har uppmärksammats på senare år pga attacker med laserpekare. Skadeeffekten är beroende av styrka och exponeringstid. En stark modern laserpekare kan skada ett öga permanent på 10 km avstånd, och denna räckvidd gör det möjligt att lysa på flygplan. De små laserpekare som vanligen används vid föreläsningar för att peka på en bild har en effekt på <1 mW och är ofarliga så länge de inte lyser rakt in i ögat under en längre tid.

Undersökning och utredning

Symtom

Många symtom är beskrivna av den som drabbats av en exponering. De flesta beskriver lätt till måttlig synnedsättning, men även främmande kroppskänsla, rödögdhet och svullnad i ögonlocken.

Fynd

En laser orsakar en fotokemisk process i näthinnan som ger upphov till ett ödem i det akuta skedet. Detta ödem kan ses med ett oftalmoskop som en grå-vit fläck i näthinnan där lasern träffat.

Den retinala läkningsprocessen kan ta flera veckor, och om denna läkning löper väl kan ögat bli helt friskt och ingen missfärgning på näthinnan kan ses efteråt.

Handläggning

Lyckligtvis är det väldigt få laserattacker som resulterar i en permanent synskada, men man kan förutspå att sådana skador kommer att bli fler med den ökade användningen av starkare lasrar. Den behandling som brukar ges är vanligen antiinflammatoriska farmaka av typen NSAID, men evidens för att dessa skulle ha någon effekt på slutresultatet saknas i dag.

Uppföljning/prognos

Det finns inga riktlinjer för en uppföljning av dessa patienter, men en rekommendation skulle kunna vara att använda läsning som ett tecken på funktionell syn. I Sverige är det sedan ett par år förbjudet att använda lasrar med en styrka över 5 mW på allmänna platser och skolgårdar. Sedan 1 januari 2014 krävs ett speciellt tillstånd för att äga en laser med en effekt över 1 mW.

Orbital blowout-fraktur

Bakgrund

Ett trauma mot ögat gör att bulben trycks in i orbita och om trycket ökar mycket kan en av orbitans väggar ge vika (vanligen golvet). Detta kan leda till en inklämning av m. rectus inferior med diplopi som följd.

Undersökning och utredning

Anamnes

Fråga efter uppkomstmekanism och tidpunkt. Observera ev. diplopi (mycket viktigt då det är vanligt vid en fraktur i orbitagolvet). Försök att få patienten att ange i vilken riktning dubbelseendet uppkommer och var det ökar eller minskar. Obs! Om ögat är svårt skadat med synnedsättning kommer patienten inte att notera diplopi.

Status

Testa visus och ögonmotilitet genom att be patienten titta i olika riktningar och notera eventuella inskränkningar i rörligheten. Vid en orbitafraktur är rörligheten i det drabbade ögat oftast inskränkt i riktning uppåt.

Palpera efter frakturhak i orbitakanten som kan vara orsakat av en fraktur i orbitabotten som fortsätter framåt. I dessa fall är n. infraorbitalis alltid skadad vilket resulterar i känselnedsättning nedom ögat.

Observera endoftalmos (orbitabottenfrakturer kan resultera i inpressning av ögonbulben med en sidoskillnad i ögonställning) och luftemfysem (på grund av att luften tränger in genom en skadad nässlemhinna). Det viktigaste är att utesluta inklämning av ögonmuskel i en fraktur. DT-ansiktsskelett.

Differentialdiagnoser

Ögonmuskelblödning eller svullnad som ger övergående diplopi. Tänk på andra ögonskador.

Handläggning

Kontakta ansvarig ansiktstraumajour och ögonläkare för diskussion om handläggningen.

Om innehållet

Publicerad: November 2021

Författare: Jan Ygge