Traumatiska hjärnskador

Medvetandegrad: Bedöm medvetandegrad enligt Glasgow Coma Scale (GCS) med hjälp av verbala kommandon. Hos patienter som inte följer uppmaning används smärtstimulering över nagelbädden, m. trapezius eller supraorbitalt. Bästa responen noteras. Ej mätbar är en ny poängsättning; till exempel en sedan tidigare förlamad patient får motorisk poäng ”Ej mätbar”. Undersökningen ska genomföras så ofta som möjligt, i början var 5–10:e minut, men kan glesas ut om patientens tillstånd förbättras och patienten är stabil.

• Normal böjrörelse definieras som hastig, varierad och iväg från kroppen.
• Patologisk böjrörelse är långsam till exempel arm horisontellt över bröstkorgen, roterad underarm, knuten tumme och sträckning av ben.
• ”Ej mätbar” är en ny komponent. En exv sedan tidigare förlamad patient får motorisk poäng ”Ej mätbar”.
• Komponenten ”avvärjer” ingår inte längre i den officiella GCS-definitionen.

Pupiller: Båda pupillerna ska undersökas avseende storlek, symmetri och ljus-reaktion. Pupillasymmetri definieras som >1 mm skillnad i pupillstorlek. En ljusstel pupill har <1mm reduktion i diameter vid ljusstimulering. Dessa fynd orsakas av cerebral inklämning (n. oculomotorius kläms mellan tentoriet och hernierande hjärnhalvan). Använd Pupillometer om sådan finns tillgänglig. Pupillometer mäter pupillernas diameter i mm samt ljusreaktivitet, Neurological Pupil Index (NPi) som normalt ska vara ≥3,0, trög NPi <3,0, stel NPi=0.

Pareser: Hemipares/-plegi talar för hjärnskada. Parapares/-plegi talar för låg halsryggs-skada eller thorakal skada. Tetrapares/plegi talar för hög halsryggsskada, se Halsryggstrauma.

Barn: Hos barn används ”vuxen-GCS” från 2-årsålder. För preverbala barn eller barn <2 år används Paediatric Glasgow Coma Scale (pGCS). Verbal och motorisk poäng sätts enligt ålderadekvata undersökningsfynd.

Lab, röntgen etc

• S-Etanol, Blodstatus, P-CRP, P-Kreatinin, P-Na, P-Glukos.
• Koagulationsstatus:
  • Trombocyter
  • P-FDP
  • P-fibrinogen
  • P-PK(INR)
  • APT-tid
  • Överväg ROTEM och Multiplate vid traumatisk intrakraniell blödning eller vid pågående behandling med antikoagulantia eller trombocythämmande läkemedel.
• S-S100B (om <6 timmar efter trauma kan S100B ibland användas istället för DT skalle, v.g. se nedan). Vid svåra eller medelsvåra TBI korrelerar peak-värdet (S100B) 12–36 tim post trauma väl till utfallet. Följ S100B x 2. Sekundära stegringar förekommer hos 40% av TBI-fallen och är ofta orsakat av ischemi/infarcering.

Klassificering av traumatisk hjärnskada (TBI)

Anamnes och status tillsammans med GCS och identifiering av eventuella riskfaktorer klassificerar skadan.

Handläggning

Minimal TBI

Risken att en patient med minimal TBI utan synlig skallfraktur ska utveckla ett operationskrävande intrakraniellt hematom är låg, ca 1:31 300. Om det finns en fraktur ökar risken avsevärt (ca 1:81).

Obs! Minimal TBI är definitionsmässigt alltid utan riskfaktorer (se klassificering av TBI ovan). Vid minimal TBI och pågående ASA/NSAID-behandling kan patienten gå hem vid normal DT-skalle genomförd mer än 90 minuter efter traumat. Detta förutsatt att traumat varit lindrigt och att patienten är i sitt habitualtillstånd och att det är rimligt att patienten kan vara hemma.

• Ingen indikation för DT-skalle.
• Patienten kan efter omplåstring skickas hem, men bör inte vara ensam under de kommande 24 timmarna och uppmanas återkomma till sjukhuset vid nytillkomna symtom. Nedan följer några exempel på komplicerande faktorer som kan indicera uppseglande patologi:

• Ordinera paracetamol vid behov av smärtlindring.
• Patienten bör inte ta trombocythämmande medel, acetylsalicylsyra eller annat NSAID på grund av blödningsrisken och får inte dricka alkohol eller ta sedativa/sömntabletter under de kommande tre dygnen.
  

Lätt TBI med låg risk för intrakraniell blödning

Misstänkt eller bekräftad medvetslöshet, upprepade kräkningar eller amnesi.

• Ta S-S100B om <6 timmar har förflutit sedan skalltraumat och patienten inte har några andra omfattande skador på kroppen. Om S-S100B ej finns tillgängligt, gör DT skalle. S-S100B är ett protein som förekommer i hjärnan och utsöndras i blodomloppet vid hjärnskada och vid skada på blod-hjärnbarriären.
  • Om S-S100B <0,10 mikrogr/L kan patienten skickas hem och observeras i hemmet (se Minimal TBI).
  • Om S-S100B >0,10 mikrogr/L beställ DT-skalle.
• Vid normalt eller förhöjt S-100B där DT-skalle är normal och genomförd >90 min efter traumat kan patienten skickas hem med instruktioner och övervakning i hemmet (se Minimal TBI).
• Om patologisk DT-skalle lägg in patienten för observation samt ge Tranexamsyra 1g iv injektion (10 minuter) + 1 g iv infusion (8 timmar) om <3 timmar förflutit sedan trauma. (se Commotio-obs). Kontakt med ansvarig kirurg/neurokirurg.

Lätt TBI med medelhög risk för intrakraniell blödning

Ålder >65 år och trombocythämmande läkemedel

• Gör DT skalle
  • Om normal DT-skalle genomförd >90 minuter efter trauma kan patienten skickas hem med instruktioner och övervakning i hemmet (se Minimal TBI).
  • Om patologisk DT-skalle lägg in patienten för observation (se Commotio-obs). Kontakt med ansvarig kirurg/neurokirurg.

Lätt TBI med hög risk för intrakraniell blödning

Någon av följande riskfaktorer; posttraumatisk kramp, fokalneurologi, kliniska tecken till skallbasfraktur, shuntbehandlad hydrocephalus eller koagulationssjukdom.

• Beställ DT-skalle.
• Lägg in patienten för observation (se Commotio-obs). Kontakta ansvarig kirurg/neurokirurg.
• Om pågående blodförtunnande behandling och DT-verifierad blödning ge Tranexamsyra 1g iv injektion (10 minuter) + 1 g iv infusion (8 timmar) om <3 timmar förflutit sedan trauma och följ "Behandling av patienter med TBI och koagulationsmodifierande läkemedel".

Medelsvår TBI

• Kontrollera och åtgärda ABCDE enligt ATLS
• Ge Tranexamsyra 1g iv injektion (10 minuter) + 1 g iv infusion (8 timmar) om <3 timmar förflutit sedan trauma.
• Beställ DT-skalle.
• Lägg in patienten för observation (se Commotio-obs).
• Kontakta ansvarig kirurg/neurokirurg. Patienter med patologiska fynd på DT-skalle och/eller progredierande neurologi ska om möjligt överflyttas till neurokirurgisk klinik för övervakning.
• Om pågående blodförtunnande behandling följ "Behandling av patienter med TBI och koagulationsmodifierande läkemedel".
• Förloppskontroll med DT ska genomföras vid utebliven neurologisk förbättring eller vid försämring (se Indikationer för uppföljande DT-skalle).
• MRT bör övervägas i lugnt skede för att utreda förekomst av diffus axonal skada (DAI).

Svår TBI

Den svårt skallskadade patienten är definitionsmässigt medvetslös. Risken för att utveckla ett operationskrävande intrakraniellt hematom är hög, ca 1:27 till 1:4.

• Kontrollera och åtgärda A+B+C+D+E enligt ATLS , inkl. kontakt med narkos för att säkra luftvägen (medvetslöshet är indikation för intubation).
• Ge Tranexamsyra 1g iv injektion (10 minuter) + 1 g iv infusion (8 timmar) om <3 timmar förflutit sedan trauma.
• Beställ DT-skalle. (I praktiken ofta indikation för trauma-DT inkluderande DT-skalle).
• Konsultera neurokirurg tidigt för övertagning till neurokirurgisk klinik.
• Om pågående blodförtunnande behandling följ "Behandling av patienter med TBI och koagulationsmodifierande läkemedel".
• Utvärdera tecken till hotande inklämning:
  • Sjunkande medvetandegrad,
  • Unilateral pupilldilatation på grund av uncushernierning genom tentoriet med tryck mot occulomotoriusnerven, a. cerebri posterior och hjärnstammen,
  • Bilateral pupilldilatation med sjunkande puls och stigande blodtryck på grund av tonsillherniering genom foramen magnum med dödlig påverkan på hjärnstammen.
• Behandling vid inklämning görs i samråd med narkosläkare och neurokirurg
  • Intubation och hyperventilation (pCO2 3,5–4,5 kPa) för att sänka det intrakraniella trycket.
  • Mannitol 0,25–1,0 g/kg (ca 2–7 ml/kg). Ge 50% snabbt i.v. och resterande 50% under en timme. Kombinera med furosemid (Obs! Sätt KAD).
  • Som alternativ till mannitol kan hyperton koksalt ges, 80–120 mmol i.v.
    

Inneliggande vård av patienter med TBI

Vid inläggning ska patienter med TBI genomgå commotio-obs de första
24 timmarna. Vid klinisk försämring eller utebliven förbättring gör DT-skalle (se Indikation för uppföljande DT-skalle hos inneliggande patient). Kontakta neurokirurgjour.

Hälften av patienterna som har cerebrala kontusioner på DT-skalle kommer att uppvisa progress av dessa vid efterföljande DT-undersökning. Kontrollera därför koagulationsstatus tidigt och överväg behandling efter diskussion med koagulations-konsult. Hjärnskadan i sig kan också ge upphov till trombocytdysfunktion med blödningskomplikationer.

Commotio-OBS

Medvetandegrad, pupiller och vitalparametrar (puls, blodtryck och andningsfrekvens) skall initialt ske var 5:e–15:e – 30:e minut, speciellt vid påverkad patient (vid behov av hög övervakningsnivå ska patienten vårdas på en högre vårdnivå än vårdavdelning). Kan därefter glesas ut beroende på klinisk bild. Sjunkande medvetandegrad är det tidigaste tecknet på hotande herniering.

Total observationstid bör ej understiga 12 timmar men bör naturligtvis vara längre vid påverkad patient. Patienten behöver inte vara fastande vid GCS 13–15. Kontrollera följande:

• Medvetandegrad (GCS) - sjunkande medvetandegrad är det tidigaste tecknet på hotande inklämning.
• Kraft i armar och ben – Grasset´s tecken (blunda och armar uppåt sträck) och Barrés tecken (blunda och håll upp ett ben i taget).
• Ögon – kontrollera pupillreaktion, pupillstorlek och pupillsymmetri. Använd Pupillometer om möjligt. Den ger pupillernas diameter i mm samt ljusreaktivitet, Neurological Pupil Index (NPi) som normalt ska vara ≥ 3,0, trög NPi <3,0, stel NPi=0.
• Vitalparametrar – kontrollera puls, blodtryck och andningsfrekvens.

Indikation för uppföljande DT-skalle hos inneliggande patient

I en genomgång av artiklar avseende värdet av uppföljande DT-skalle noterades att progression av skadan på den uppföljande DT-undersökningen vid TBI varierar mellan 8–67% och resulterar i neurokirurgisk intervention i upp till 58% av fallen.

Riskfaktorer för progredierande fynd på uppföljande
DT-skalle:

• Kvarstående GCS ≤14.
• Ålder >65 år.
• Multipla traumatiska lesioner på första DT-skalle.
• Tidsintervall <90 minuter mellan trauma och första DT-skalle.

Normal initial DT-skalle och GCS 15

Av 62.000 patienter med GCS 15 vid ankomst till akuten och normal DT-skalle utvecklade tre patienter en tidig ”adverse outcome”. DT-skalle är således adekvat för att utesluta patologi efter trauma men undantag förekommer. Vid en tidigt genomförd DT-skalle (<90 minuter sedan traumat) ökar dessutom osäkerheten och risk finns för falskt negativ undersökning.

Patologisk DT med oförändrad neurologi

Hos patienter med lätt TBI (GCS 14–15) som uppvisar en blödning på den initiala DT-undersökningen av skallen men som har ett normalt neurologiskt förlopp de första 24 timmarna leder en uppföljande DT-skalle i stort sett aldrig till förändrad handläggning eller till neurokirurgisk intervention. Hos patienter med GCS ≤8 utan neurologisk försämring leder en kompletterande DT-undersökning till en medicinsk eller kirurgisk intervention endast i 1% av fallen. Oförändrad neurologi talar således starkt mot behov av uppföljande DT.

Neurologisk försämring

Tidigt progredierande intrakraniell blödning förekommer hos cirka 50% av patienterna där en initial blödning/kontusion noteras vid den första DT-undersökningen. Patienter som försämras neurologiskt oavsett GCS vid ankomst ska genomgå DT-skalle. Mer än en tredjedel av dessa patienter kommer att behöva neurokirurgisk intervention.

Behandling av patienter med TBI och koagulations-modifierande läkemedel

En blödning vid TBI innebär en betydligt ökad risk för allvarliga komplikationer och neurokirurgisk intervention. Avsnittet nedan ger riktlinjer för handläggning i den akuta situationen.

Waran (warfarin)

Behandling med warfarin ger en signifikant ökad mortalitet vid TBI och effekten bör därför reverseras skyndsamt vid tecken på blödning. Koagulationsrubbningen ska reverseras:

• I första hand med koagulationsfaktorkoncentrat (Protrombinkomplex-koncentrat, PKK) som har en direkt effekt, med en halveringstid på 6–8 timmar. Exempelvis Ocplex eller Confidex; och
• Samtidigt K-vitamin med fördröjd maximal effekt, efter 6–12 timmar.

Dosering av PKK och K-vitamin vid allvarlig blödning

I akuta situationer kan man använda CoaguChek och agera efter det PK som erhållits. Man bör dock ha i minnet att enstaka patienter får signifikant olika resultat för PK med CoaguChek jämfört med de metoder som används vid centrala lab. Vid första användning av CoaguChek på en ny patient bör man därför samtidigt skicka prov till centralt lab för jämförelse.

Kontrollera PK 15–20 minuter efter behandling samt 2–3 timmar senare. Målvärden i båda fallen är PK <1,4. Komplettera med ytterligare PKK efter behov.

Dabigatran (Pradaxa), apixaban (Eliquis), rivaroxaban (Xarelto) och edoxaban (Lixiana)

Praxbind är en specifik antidot som reverserar dabigatran (Pradaxa, trombinhämmare) utan protrombotiska egenskaper.

För rivaroxaban och apixaban finns idag FXa-hämmaren Andexanet alfa (Ondexxya®) registrerat för livshotande blödning. Rekommendationen att inte använda motiveras med att det råder stor osäkerhet både vad gäller klinisk effekt och kostnadseffektivitet. I nuläget saknas direkt jämförande studier mellan Ondexxya och protrombinkomplex-koncentrat (PKK) som används i klinisk praxis. En jämförande fas 3-studie pågår och resultatet av denna kan komma att föranleda en ny värdering (v.g. se www.janusinfo.se Länk till annan webbplats.). Diskutera med neurokirurg- och koagulationsjour.

PKK har en reverserande koagulationseffekt som utnyttjas vid allvarlig blödning men verkar samtidigt dosberoende protrombotiskt. Halveringstiden skiljer sig åt mellan läkemedlen. Dabigatran elimineras till 85% via njurarna och halveringstiden stiger successivt från ca 15 till över 24 timmar vid nedsatt njurfunktion. Rivaroxaban, apixaban och edoxaban elimineras till 25–35% via njurarna och halveringstiden stiger från ca 9 till ca 15 timmar vid uttalad njurfunktionsnedsättning. Först efter fyra till fem halveringstider har läkemedlet eliminerats till mer än 95%. Nedanstående råd utgår från dagens kunskapsläge. Koagulationsjouren håller sig kontinuerligt uppdaterad och är tillgänglig för frågor.

1. Pågående behandling med dabigatran, rivaroxaban, apixaban och edoxaban. Notera när sista dos är tagen, uppskatta njurfunktion.
2. Blodstatus, kreatinin, APTT och PK samt vid behov blodgruppering och BAS-test. Om möjligt ta prov för akutbestämning av dabigatran, rivaroxaban eller apixaban (klin kem lab Karolinska). Specifik bestämning av Lixiana är inte tillgänglig annat än som lågmolekulärt heparin (se Fass).
3. Vid misstanke på intrakraniell blödning ta tidig kontakt med neurokirurg och koagulationsjour redan innan svar på prover.
4. Protrombinkomplexkoncentrat (PKK) såsom Ocplex eller Confidex kan vara aktuellt för att reversera effekten av rivaroxaban, apixaban och edoxaban.
5. Andexanet alfa – v.g. se ovan.

Tranexamsyra

Tranexamsyra (Cyklokapron) förbättrar utfallet vid traumatisk hjärnblödning och är indicerat till alla patienter med TBI om det kan ges <3 timmar från trauma, förutom de med lätt TBI (GCS 14-15) och normal DT. Tranexamsyra kan administreras redan prehospitalt inom 3 timmar vid måttlig-svår hjärnskada. Tranexamsyra kan även ges inom 3 timmar vid lätt hjärnskada om intrakraniell blödning påvisats på DT. Enstaka doser innebär troligen inte någon betydande risk för venös trombos.

Dosering Cyklokapron: 1 g i.v. infusion över 10 minuter, följt av 1 g i.v. infusion över 8 timmar. Kan upprepas var 8:e timme, efter kontakt med neurokirurg. Dosjustering krävs ej för barn >12 års ålder.

Trombocythämmande läkemedel, trombocyttransfusion, trombocytfunktionstest och tranexamsyra

Trombocytfunktionstest kan ge en uppfattning om typ och grad av trombocyt-dysfunktion, orsakad av traumat i sig och/eller samtidig behandling med trombocythämmande läkemedel. Multiplateanalys är det trombocytfunktionstest som finns uppsatt på Klin kem lab och på neurokirurgen, Karolinska för akut bestämning.

Provet kan sändas dygnet runt till Kem lab, Karolinska Universitetssjukhuset L7:00, Solna. Obs! Prov måste tas i särskilda rör med tillsats av Hirudin (vit kork). Rör kan vid akut behov hämtas från Kem lab, Karolinska. Om B-Trombocyter <50x10⁹/L utförs inte Multiplateanalys. Provet får inte sändas med rörpost och måste vara analyserande laboratoriet tillhanda inom två timmar från provtagning.

Vid massiv blödning och tilltagande blödningsbenägenhet kan provtagning med ROTEM/TEG ge en indikation om koagulationsförmåga respektive fibrinolys är påverkad och därmed rikta behandlingen mot en imbalans i hemostasen.

Trombocyttransfusion

Till skillnad från spontan intrakraniell blödning där trombocyttransfusion inte visat övertygande effekt och i en kontrollerad studie resulterat i en ökad mortalitet så kompliceras en traumatisk hjärnskada i vissa fall med en trombocytfunktionsdefekt direkt relaterad till traumat. Vid isolerad traumatisk hjärnskada som kräver neuro-kirurgi, eller vid samtidig allvarlig trombocytopeni (<50 x 10⁹/L), eller med blödning som riskerar att växa till hos patienter med samtidig behandling med trombocythämmande läkemedel kan behandling med trombocyt-transfusion vara av värde tidigt efter traumat när risken för tillväxt av blödning rimligen är som störst. Vid neurokirurgi kan även engångsdos med desmopressin ges om patient står på kombinationsbehandling med ASA och ADP-hämmare. Desmopressin doseras enligt FASS; försiktighet vid hyponatermi, känd förhöjd trombosrisk och allvarlig hjärtsvikt.

Om trombocytfunktionstest som Multiplate finns tillgänglig är det av värde för att bedöma typ och grad av trombocythämning, men gränserna mellan normal och lätt hämmad trombocytfunktion är inte fastställda. Generella rekommendationer kan därför inte ges. Det kliniskt prognostiska värdet av olika trombocytfunktionstest samt trombocyttransfusion är inte evidensvärderat. Individuell bedömning får göras från fall till fall och bör/kan diskuteras med NIVA eller neurokirurg-jouren.

Oavsett tillgång på trombocytfunktionstest finns anledning att överväga trombocyt-transfusion vid samtidig behandling med trombocythämmande läkemedel, särskilt vid dubbel trombocythämning, diagnostiserad intrakraniell blödning och progredierande symtom. Risken med trombocyttransfusion i form av trombos (till exempel i ett kranskärls-stent i huvudstammen), eller infektion får vägas individuellt mot risken att blödning växer till i storlek.

ASA och NSAID

Påverkad ASP-receptor (tromboxanreceptor) vid Multiplateanalys kan vara orsakad av behandling med acetylsalicylika (ASA) eller NSAID-preparat, men kan även vara orsakad av hjärnskada.

Klopidogrel, ticagrelor och prasugrel

Påverkad ADP-receptor ses vid behandling med klopidogrel, ticagrelor och prasugrel. Överväg trombocyttransfusion (1 enhet vid ASA, 2 enheter vid dubbel trombocythämning till vuxen person). Till skillnad från ASA, klopidogrel och prasugrel (Efient) som är irreversibla hämmare som binds till trombocyter är ticagrelor (Brilique) en direkt verkande och reversibel hämmare. Detta medför att även transfunderade trombocyter kommer att hämmas så länge fritt obundet ticagrelor finns kvar i cirkulationen. Effekten av trombocyttransfusion är därmed av tveksamt värde annat än om behandling skett med samtidigt ASA-behandling.

Vid samtidig behandling med antikoagulantia och trombocythämmande läkemedel finns också anledning att utvärdera effekten med Multiplatetest (kem lab på vissa sjukhus) inför ställningstagande till trombocyttransfusion i kombination med försök att reversera antikoagulantiaeffekten. Diskutera med koagulationsjour.

Tranexamsyra

(Cyklokapron) har visat en blödningssparande effekt vid större trauma, samt tendens till reduktion av mortalitet vid isolerad traumatisk hjärnskada om det ges <3 tim efter trauma. Vi rekommenderar därför Tranexamsyra till alla patienter med TBI om det kan ges <3 timmar från trauma, förutom de med lätt TBI
(GCS 14-15) och normal DT skalle. Enstaka doser innebär troligen inte någon betydande risk för venös trombos.

Hematokrit (EVF) och Hb

Trombocytfunktion försämras, av rheologiska skäl vid lågt EVF (<30%). Detta kan vara ett skäl till blodtransfusion vid Hb <90 g/l och samtidig traumatisk hjärnskada med blödningsrisk.

Om innehållet

Publicerad: Januari 2023

Uppdaterad: 6 juli 2023

Författare: Bo-Michael Bellander, Hans Johnsson, Alexander Fletcher-Sandersjöö

Reviderad av: Gustaf Drevin, Folke Hammarqvist och Jacob Freedman (Spesak i Kirurgi)