Suicidnära barn och ungdomar

• Suicidalt beteende är resultatet av en process som hänger samman med personens psykiska symtom (psykiatriska diagnos), familjesituation, tidigare erfarenheter och andra livsomständigheter.
  
• Behandling förutsätter en kartläggning och analys av denna process.
  
• I behandlingen förekommer som regel insatser riktade mot såväl individen som familjen och nätverket.

De barn och ungdomar som överväger att ta sitt liv har i många fall resignerat inför svårigheter som känns outhärdliga och omöjliga att lösa. Ibland har de också erfarenheter av misslyckade insatser från vården. Allvarliga suicidtankar eller suicidhandlingar är inte isolerade händelser utan har ett sammanhang med psykiska symtom, personens tidigare liv, hem- och familjesituation eller andra livsomständigheter. Flera samverkande faktorer leder fram till att situationen för personen upplevs som så övermäktig att hen väljer att försöka ta sitt liv. För att kunna förstå och hjälpa behöver behandlaren tillsammans med patienten och familjen kartlägga och analysera denna process.

Möten med dessa barn och ungdomar och deras familjer utgör en speciell utmaning, som kräver stor lyhördhet och varsamhet. Att möta en ung människa som till synes saknar allt framtidshopp kan väcka stark oro och känslor av maktlöshet hos behandlaren. Själva grunden för behandlingsarbetet utgörs av tanken att förändring till det bättre alltid är möjlig och målet i detta skede är att ingjuta hopp och att hitta andra lösningar. Den suicidnära patienten har ofta en ambivalent inställning till liv och död. Lyhördhet inför denna kan ha stor betydelse för hur den terapeutiska alliansen utvecklas. Den kontakt och början till samarbetsallians som uppstår vid det första mötet, kan vara mycket betydelsefull för att den unge ska kunna känna hopp. På samma sätt kan mötet spela stor roll för att familjen och det övriga nätverket ska orka fortsätta att utgöra den starka sammanhållande kraft som situationen kräver.

Väl utprövade rutiner och stöd av ett samarbetat team utgör en grund för att behandlaren ska kunna hantera situationen med kontinuerlig professionalitet. Utgångspunkten för kontakten med vården är ofta ett inträffat suicidförsök, eller mer eller mindre uttalade suicidtankar. Men även mer diffusa tecken kan motivera att vården gör en grundlig och strukturerad suicidriskbedömning. Här är kunskaper om psykiska symtom, risk- och skyddsfaktorer samt utlösande faktorer av stor betydelse, liksom kunskap om bemötande och lämpliga behandlingsinsatser både i den akuta fasen och på längre sikt.

I psykiatriskt arbete med barn och ungdomar ingår alltid flera perspektiv. Förutom att man beaktar såväl individen, familjen som det sociala nätverket, behöver man utgå både ifrån en medicinsk modell som omfattar hjärnans struktur och funktion, och med en psykosocial modell där människan/barnet är del i en gemenskap. Denna helhetssyn har starkt stöd av aktuell forskning på området. För att kunna förstå och hjälpa måste familjen engageras parallellt med individuella behandlingsinsatser.

Ytterligare ett skäl för att involvera föräldrar/vårdnadshavare har att göra med föräldrars ansvar och uppgift enligt vad som stadgas i Föräldrabalken. Se vidare avsnittet Lagstiftning och Föräldrabalken.

Undantag från tät och nära samverkan med föräldrar är familjer där det förekommit våld eller övergrepp, antingen riktat mot barnet eller ungdomen själv eller mot andra familjemedlemmar. Kontakt med föräldrarna ingår även i dessa behandlingskontakter, men då måste planering och kontakter ske i samarbete med socialtjänsten, och i befintliga fall familjehemsföräldrar eller institutionspersonal.

Suicid: En medveten, uppsåtlig, självförvållad och livshotande handling som leder till döden.

Suicidförsök: En avsiktligt självförvållad skada som inte leder till döden, men där syftet med skadan var att dö. Inbegriper också självskadebeteende som ger intryck av att ha en dödlig avsikt men där avsikten att dö inte tydligt uttalas av patienten.

Suicidalt beteende: Sammanfattande beteckning på suicidtankar, suicidförsök och fullbordade suicid.

Suicidhandling: Varje handling där en person avsiktligt skadar sig själv utan att vara säker på att kunna överleva handlingen. Detta begrepp står alltså för både fullbordat suicid och suicidförsök.

Självskada utan suicidavsikt: En avsiktligt självförvållad skada som inte leder till döden och där syftet med skadan inte var att dö, exempelvis ytlig skärning.

Självdestruktivt beteende: Samlingsnamn på handlingar som medför skada eller risk för skada på personen själv såsom okontrollerat alkoholintag, hetsätning, oönskade sexuella kontakter, droganvändning, bristande compliance vid behandling av exempelvis diabetes, epilepsi och allergier.

Dödstankar, dödsönskningar: Tankar på eller önskan om att komma bort, slippa vara med, dö, exempelvis genom sjukdom eller olycksfall.

Suicidtankar: Fantasier, tankar, önskningar om att begå suicid.

Suicidal kommunikation: Kommunikation som signalerar suicidavsikt. Den kan vara direkt till exempel genom avskedsbrev, sms-meddelanden samt verbala uttalanden. Vid indirekt kommunikation kan en person sluta att äta eller medicinera, men också göra praktiska förberedelser inför sin död genom att exempelvis besöka sina närstående en sista gång, ge bort betydelsefulla saker eller samla tabletter att använda sig av.

Suicidal process: Utvecklingen från den första allvarliga suicidtanken över eventuella suicidförsök till ett fullbordat suicid. Utgår ifrån en biopsykosocial förklaringsmodell och innefattar en mängd olika aspekter för att bättre förstå vad som föranleder en suicidal handling.

Retrospektiv genomgång: Rekonstruktion av den suicidala processen efter ett genomfört suicid eller suicidförsök. Syftet är att vinna ökad kunskap som grund för suicidförebyggande arbete, men också att ge berörda personer stöd och möjligheter att förstå och känslomässigt bearbeta det som hänt.

Suicidtal: Antal suicid per 100 000 invånare och år. Det kan anges för hela befolkningen eller specifikt för vissa köns- och åldersgrupper. Talet används för att eliminera inverkan av ändringar i befolkningens storlek och sammansättning vid jämförelser över tid, mellan olika befolkningar eller mellan grupper i befolkningen.

Suicidprevention: Åtgärder för att förebygga suicidhandlingar.

Till skillnad från övriga vårdprogram utgår programmet för suicidnära barn och ungdomar inte från en specifik diagnos. Ett stort antal svårigheter, stressituationer och diagnoser är dock förknippade med suicidrisk, vilket är ett av skälen till att en noggrann diagnostik måste ingå som en del av bedömningen. Se vidare avsnitten Risk- och skyddsfaktorer och Suicidriskbedömning längre ner.

I WHO:s klassifikationssystem (ICD-10-SE) klassificeras psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (koderna F 00-99). Självdestruktiva handlingar klassificeras separat (koderna X60-X84) men ingen bedömning görs av om avsikten bakom handlingen är suicidal eller inte.

Fullbordade suicid är sällsynta när det gäller barn 14 år och yngre, och rör sig om högst 10 individer per år. Det år något fler flickor än pojkar, till skillnad från samtliga övriga åldersgrupper, där pojkar och män är fler än antalet flickor och kvinnor som suiciderar. Talen är däremot små och det går ej att uttala sig om detta är statistiskt signifikanta skillnader. Det bör dock uppmärksammas då man i andra länder under den senaste 10-årsperioden noterat en ökning av suicidtalen för barn 10–14 år och i synnerhet när det gäller flickor.

I åldersgruppen 15–19 år är suicid vanligare än bland barn, men fortfarande är talen låga jämfört med personer högre upp i åldrarna. Under den senaste tioårsperioden har det totala antalet suicid per år i Sverige varierat från 33 till 66 för ungdomar i åldern 15–19 år, vilket motsvarar suicidtalen 6,3–10,9 (antal suicid per 100 000 invånare). Suicidtalen för hela befolkningen varierade mellan 17,7 och 20,2 under samma period.

Under 2018 var det 58 individer 10–19 år gamla som suiciderade i riket, varav 31 pojkar och 27 flickor. I Stockholms län har antalet suicid i åldrarna under 20 år under den senaste tioårsperioden varierat mellan 6 och 14 per år.

Antalet fullbordade suicid är 1,1 gånger så stort för pojkar 10–19 år jämfört med flickor i samma åldersgrupp (2018), en något lägre siffra än tidigare år. För samtliga åldersgrupper i riket är antalet fullbordade suicid för män 2,2 gånger så stort jämfört med antalet kvinnor (2018).

Kvinnor vårdas oftare än män på sjukhus på grund av suicidförsök, vilket registreras under diagnosen ”avsiktlig självdestruktiv handling”. Det är främst flickor i åldern 15–19 år som får vård. Antalet registrerade suicidförsök per år, både för pojkar och flickor under 25 år, har sjunkit under den senaste 10-årsperioden. Under 2018 har 1 116 individer, 10–19 år, gjort ett suicidförsök. Suicidförsökstalen (antalet suicidförsök per 100 000 invånare) var under samma år 73 för hela befolkningen att jämföra med 312 för flickor och 94 för pojkar, 10–19 år. Antalet suicidförsök är 3,3 gånger så stort för flickor
10–19 år jämfört med pojkar i samma åldersgrupp.

Statistiken för suicidförsök omfattar endast sådana fall som föranlett sjukhusinläggning. Vidare saknar diagnoskoden ”Avsiktlig självdestruktiv handling” närmare specificering om suicidavsikten. I denna grupp finns alltså även självskadebeteende. Enligt enkätstudier utgör det registrerade antalet ca 50 procent av alla suicidförsök. En felkälla beträffande statistiken kan vara färre registreringar till följd av att ändrade behandlingsmetoder gjort att färre patienter blir aktuella för heldygnsvård efter suicidförsök. Likaså kan samma person genomföra flera suicidförsök under ett år, vilket i sin tur registreras varje gång.

För att kunna få tillräcklig och pålitlig statistik kring suicidalitet är det viktigt med korrekt indata. När suicidavsikten är uppenbar används ICD-10 orsakskoderna för avsiktlig självdestruktiv handling (X60-X84). Orsakskoderna för skadehändelse med oklar avsikt (Y10-Y34) används för att få bättre statistiskt underlag för suicidalt beteende.

I det första mötet med patienten och föräldrarna/vårdnadshavarna behöver man förmedla värme, vänlighet och respekt. Det ökar chansen att skapa en allians och att kontakten bygger på tillit, vilket i sin tur främjar ett bra samarbete när man tillsammans behöver undersöka den svåra situationen och planera för fortsatta insatser (1-4). När en familjemedlem försökt ta sitt liv eller uttryckt tankar om att inte vilja leva, påverkar det alltid familjen på olika sätt. Förutom att lyfta fram allvaret i situationen, behöver man parallellt kunna förmedla hopp kring att livet kan förändras och bli bättre.

Validering/bekräftelse underlättar kommunikationen och vårdplaneringen
Att validera handlar om att förmedla att det den unge känner, tänker och upplever är giltigt. Detsamma gäller för familjens känslor och tankar. Validera är mer än att bekräfta, då det också innebär en anpassning till just den här unga människan och dennes familj. Ett medvetet lyssnande och nyfikenhet är det första steget, för att sedan sammanfatta och höra efter att man som behandlare har uppfattat situationen korrekt. Om en person har gjort eller planerar att göra något destruktivt mot sig själv kan det vara svårt att hitta vad man kan validera, som att leta efter en nål i en höstack. Vi kan till exempel inte validera destruktiva beteenden. Ofta går det dock att hitta någon känsla eller tanke i situationen som går att validera och förstå. Allra viktigast är dock att förhålla sig validerande genom att ställa icke-dömande frågor och förmedla att man vill förstå personen.

Att bygga upp allians och en tillitsfull relation kan kräva tålamod och flexibilitet (hos båda parter), i synnerhet när det gäller suicidnära tonåringar som ofta har svårigheter med känsloreglering och att hantera impulser. Tonåringen kan ha svårt att uttrycka sig och att i ord förmedla både sina avsikter och sina känslor. En fåordighet i samtalet kan uppfattas som ett avvisande, men behöver inte vara ett uttryck varken för ovilja att kommunicera, eller ovilja för att gå in i en allians med behandlaren. En till synes avvisande attityd kan ha sin grund i en rädsla för att bli övergiven, inte bli förstådd, inte bli tagen på allvar eller för att bli bemött på ett fördomsfullt eller kränkande sätt. Andra begränsningar kan vara kognitiva brister och en begränsad problemlösningsförmåga. Då är det viktigt att behandlaren har ett icke-dömande och vänligt bemötande, samt visar intresse för personen och dennes upplevelser genom öppna frågor. Att förmedla att man klarar av att lyssna på den unges berättelse. Validering handlar här om att kunna lyssna, sammanfatta all information och anpassa sin ”behandlingsstil” utifrån den unge. Ett exempel är att kunna ge förslag på hur man kan känna och tänka om patienten själv är fåordig och har svårt att sätt ord på sin situation. Ett annat exempel är att sätta ord på känslor som framkommer i samtalet för att hjälpa ungdomen förstå sina reaktioner eller att stödja ungdomen att stå ut med att uppleva en stark känsla av exempelvis sorg eller uppgivenhet.

Det ser ut som att du blir ledsen när du pratar om det här, stämmer det?

Det finns ofta en ambivalens hos den suicidnära personen, inte bara till frågan om att leva eller dö utan också till den hjälp som erbjuds. Därför är det viktigt att bygga upp tillit och förmedla hopp genom ett så jämbördigt förhållande och samarbete som möjligt, men där behandlaren ändå är tydligt ansvarstagande i syfte att avlasta den unge och aldrig lovar något man inte kan hålla.

När det gäller yngre barn reagerar de ofta ännu starkare på konflikter, omsorgssvikt eller andra problem i familjen jämfört med äldre barn. Ibland kan det också finnas problem med kamrater, medan det hos tonåringar också är vanligt med relationsproblem med en partner. Att modellera ett öppet och tillåtande klimat i familjesamtalet kan göra det lättare för föräldrar/vårdnadshavare att själva prata med barnet om känslor av hopplöshet och tankar på att inte vilja leva. Det är också viktigt att ha ett enskilt samtal med barnet då barnet ofta bär på känslor av skuld och skam samt att de inte vill vara en börda för sina föräldrarna.

Utlösande händelser för suicidalt beteende hos yngre barn kan vara sådant som vuxna kanske upplever som mindre allvarligt, men för ett barn kan dessa händelser leda till svåra och starka känslor av rädsla, skam och hopplöshet. Det är viktigt att tänka på att yngre barns kognitiva utveckling kan göra att de ännu inte till fullo förstår vad som händer när man dör och vilka konsekvenser det får. Det kan finnas en tro på att det går att bli levande igen efter döden eller att barnet tror sig kunna återförenas med någon förlorad anhörig. Att bemöta barnet med validering och förhålla sig icke-dömande underlättar för barnet att känna tillit och våga berätta.

Ett yngre barn kan ha ännu svårare än en tonåring att verbalisera vad som känns svårt när det gäller psykiskt mående. Detsamma kan gälla för problem i familjen. Att ställa direkta frågor om liv och död kan hjälpa barnet att verbalisera och känna sig bekräftad. Behandlare behöver också vara lyhörda för beteendeförändringar som synts i vardagen och kanske påverkat barnets funktionsnivå. Varningssignaler på detta kan vara när ett barn skolvägrar, rymmer, agerar ut med destruktiva handlingar alternativt drar sig undan. Barnet kan maskera känslor av nedstämdhet där det också kan finnas suicidal problematik. Riskfyllt beteende och frekventa olyckshändelser kan vara varningssignaler, till exempel att cykla ut i trafiken, balansera på balkongräcken eller hoppa från höga höjder. Detsamma gäller om ett barn öppet pratar om att livet är hopplöst.

Som förälder/vårdnadshavare kan det vara svårt att se och uppfatta olika former av varningssignaler, och det kan kännas otänkbart att ett litet barn har tankar på att inte vilja leva. Ett av hindren för en öppen dialog med familjen när det gäller frågor som berör suicidal intention kan vara känslor av skuld hos föräldrarna. Lyhördhet och ett öppet bemötande i förhållande till föräldrarna/vårdnadshavarna är nödvändigt för att möjliggöra ett samtal kring hur barnet har det.

När ens barn uttrycker en ovilja till att leva är detta sannolikt något av det svåraste som man som förälder/vårdnadshavare kan ställas inför. När vi möter dessa föräldrar behöver vi utgå ifrån att de befinner sig i kris. Den kan antas vara sammansatt av många olika känslor: oro, ilska, sorg, skuld, skam, empati, självanklagelser, besvikelse och oförstående. Om möjlighet finns kan föräldrarna erbjudas en egen kontakt på mottagningen. Detta för att behandlingen ska kunna bestå av enskilda samtal med ungdom, enskilda samtal med föräldrar och familjesamtal där alla deltar. Det är inte hjälpsamt att behandla alla svåra ämnen eller känslor i samtligas närvaro.

De enskilda föräldrasamtalen bör inriktas mot föräldrarnas egna känslor som väckts i situationen samt hur de kan göra för att hantera dem i vardagliga situationer. Genom att föräldrarna får öva på att reglera sin egen oro eller ilska minskar de risken att det går ut över deras barn. Föräldrar är också i behov av validering och behöver få hjälp med hur de kan stötta sitt barn att ta sig igenom behandlingen, gärna med konkreta råd i ett familjesamtal där alla kommer överens om strategier. Det kan vara hjälpsamt att ungdomen övar på att kommunicera sina önskemål till sina föräldrar. I den mån det behövs är behandlaren ett stöd i detta.

Det är utmanande att möta någon som uttrycker ett stort lidande och där mycket samtidigt kan stå utanför ens kontroll som behandlare. Patientens uppgivenhet kan smitta av sig.

Som behandlare är det därför bra att själv ha stämt av sina egna känslor inför mötet med suicidnära barn, tonåringar och deras föräldrar. Man kan brottas med stark oro inför en patients eventuella suicidrisk, egen uppgivenhet eller andra känslor som kan bli hindrande i samtalet. Teamarbetet är centralt för att hantera detta, men behandlare som arbetar med suicidala barn och ungdomar behöver också få kontinuerlig handledning, både för att utvecklas som behandlare men också för stöd med att hantera egna känslor. Det gäller lika mycket när man i huvudsak arbetar med akuta ärenden som med längre behandlingar.

Om man har en ny patient inplanerad direkt efter ett besök med en suicidal patient behövs en reservplan ifall samtalet drar över tiden. Det behöver finnas tillräckligt med tid för att genomföra nödvändiga interventioner och ens schema för dagen kan då behöva prioriteras om.

Många barn och ungdomar som bedöms som suicidnära har ofta erfarenheter av att ha blivit svikna och besvikna i samband med brutna kontakter med viktiga personer och upplever därför en bristande tillit. Familjen bör därför träffa så få behandlare som möjligt och helst utan kontinuitetsbrott. Om byte av behandlare ändå måste ske är god planering och medveten överföring till nästa behandlare att rekommendera. Inte minst gäller detta vid överföring mellan olika vårdgivare, till exempel från heldygnsvård till öppenvård eller från barn- och ungdomspsykiatri/beroendevård till vuxenpsykiatri/ beroendevård. Brister i överföringen kan leda till en känsla av att ha blivit övergiven och förstärka suicidal problematik. Vid brister i kontinuitet och bristande uppföljning av en suicidal patient inom vården finns en ökad risk för suicid.

I ett akut skede är det primära målet för behandlingsinsatsen att förhindra fortsatt suicidalt beteende. I samband med heldygnsvård behöver patientsäkerheten stå i fokus vilket exempelvis innebär att den fysiska miljön på avdelningen måste vara säker och trygg, samt att det är lätt för patienten att få kontakt med och be om hjälp hos personalen. Undvik att lämna patienten ensam i synnerhet i det akuta skedet, samtidigt som det behöver finnas utrymme för att den unge kan bli lämnad i fred på ett säkert sätt. Arbete i team med en klar och avgränsad rollfördelning rekommenderas för att tydliggöra vilka personer patienten och familjen kommer att möta i avdelningsmiljön, och vilka de i första hand ska vända sig till. Ange likaså vad som ska hända under den närmsta tiden och formulera tillsammans med patienten och familjen en vårdplan med formulerade mål samt krisplan. Utvärdera mål och krisplan kontinuerligt. Beslut fattas om tillsynsgrad samt eventuella tvångsåtgärder om patienten vårdas enligt Lagen om psykiatrisk tvångsvård Länk till annan webbplats. (LPT). Även i dessa fall ska besluten tydliggöras för patient och föräldrar/vårdnadshavare.

I första skedet är den psykiatriska omvårdnaden primär. Genom omvårdnadsåtgärder som är anpassade för patienten utifrån dennes vårdplan skapas trygghet, vilken utgör grunden för patienten att känna tillit och hopp. Omvårdnaden innefattar bland annat ett bemötande som präglas av validering och icke-dömande. Dessutom rekommenderas att man introducerar en individuellt anpassad ”stå ut-färdighet” som patienten kan träna på (se Behandling: Behandling i öppenvård). En krissituation är en kortvarig situation med starka känslor och problem som inte går att lösa i stunden. Syftet med att lära sig att stå ut är att ta sig igenom situationen utan att den förvärras. Dessa färdigheter kommer inte att lösa den unges problem och ska heller inte överanvändas.

All personal bör vara öppet lyssnande, men inte gå in för djupt eller detaljerat i det som hänt Det är en uppgift för de ansvariga behandlarna. Det kan vara svårt för ungdomen att berätta flera gånger. Olika professioners uppfattning behöver ingå i planeringen och berörd personal bör därför samlas för att samråda kring patienten.

Kontinuerligt fortgår arbetet med att bedöma om det finns personliga resurser hos barnet eller ungdomen och dess familj och nätverk som möjliggör en utskrivning på ett säkert sätt. Bedömningsarbetet under avdelningsvistelsen ska leda till att vidareutveckla både vårdplanen och krisplanen.

• Kontakta närstående
• Erbjud god omvårdnad, vid behov skydd i heldygnsvård
• Skapa lugn och ro kring samtalen
• Prata igenom det som hänt på ett så fritt och öppet sätt som möjligt
• Samtala med patienten och närstående var för sig och tillsammans
• Om patienten är påverkad av alkohol eller droger: Erbjud tillnyktring i heldygnsvård
• Gör psykiatrisk bedömning inklusive suicidriskbedömning
• Gör bedömning av familjens/nätverkets stabilitet och hållande förmåga
• Gör bedömning av eventuellt behov av fortsatt heldygnsvård
• Gör vårdintygsbedömning vid behov
• Planera och ge tydliga besked om fortsättning
• Observera nödvändigheten av personkontinuitet vid upprepade besök
• Erbjud snar återbesökstid
• Ge tydliga besked om ansvariga personer
• Ge tydliga besked om vart man vänder sig i akut situation

Akuta riskfaktorer (proximala)

Nyligen genomfört suicidförsök
Flera av de akuta riskfaktorerna nedan är i olika grad aktuella hos ungdomar som nyligen genomfört ett suicidförsök. Suicidförsök i sig är också den enskilt största riskfaktorn för suicid eller suicidförsök.

Agitation
En ökad ångestnivå med inslag av motorisk oro och rastlöshet. Det kan ses i kombination med exempelvis depression med uttalad irritabilitet eller droganvändning. Personen kan uttrycka ett stort lidande och en suicidal handling kan för den unge uppfattas som en lättnad i stunden.

Avsikt
De ungdomar som uttrycker en tydlig avsikt att vilja dö löper den största risken att försöka ta sitt liv men också att fullborda suicid. Undersök noga hur patientens tankar såg ut kring suicidförsöket. Detta kan ge särskilt mycket information i de fall då metoden inte uppfattas som dödlig av utomstående, men patienten har trott att det var det. Likaså behöver man undersöka hur patienten tänker och känner kring att ha överlevt sitt suicidförsök. Om det uppfattas som ett misslyckande kommer det att få betydelse i riskbedömningen.

Desperation
När lidandet är outhärdligt ökar desperationen. Precis som vid agitation, kan en suicidal handling då ses som en lindring i stunden. Det är också svårt att se andra lösningar när desperationen blir för stark. Då är suicidrisken hög, i synnerhet för personer med emotionell instabilitet som har svårt att hantera starka känslor.

Instabilitet
En instabil situation innebär att stämningsläget svänger kraftigt och det blir svårt att fatta kloka och omsorgsfulla beslut. Det kan ses hos personer med emotionell instabil personlighet men också vid bipolär sjukdom, drogmissbruk, psykos, aggressivitet eller impulsivitet. Det blir både svårt att tillsammans med patienten arbeta fram en krisplan och svårt för patienten att följa den.

Förluster
Alla typer av förluster som drabbar individer kan öka risken för suicidala handlingar hos sårbara personer. Det kan vara någon som gått bort i familjen, bland kamrater eller ett husdjur. Men också att man förlorat vänner exempelvis i samband med en flytt eller byte av skola. Att bli sjuk och förlora kroppsliga funktioner kan också vara en svår situation som ökar risken.

Tillgänglighet till dödlig metod
Suicidförsök som har genomförts med dödliga metoder innebär en ökad risk för framtida fullbordade suicid. Likaså att ha tillgång till exempelvis vapen, läkemedel och järnvägsövergång.

Underliggande riskfaktorer (distala)

Det finns flera predisponerande riskfaktorer som man behöver uppmärksamma vid en suicidriskbedömning, även om de inte väger lika tungt som de mer akuta riskfaktorerna när man upprättar en krisplan.

Suicidal anamnes
Den enskilt största riskfaktorn för suicid eller suicidförsök är att personen tidigare har gjort ett eller flera suicidförsök, särskilt om de varit allvarliga och/eller har skett nyligen. Risken är som störst inom tre månader efter det senaste suicidförsöket. I synnerhet om patienten är fortsatt deprimerad och har kvarvarande suicidtankar. Även förekomst av självskadebeteende har visat sig utgöra en allvarlig riskfaktor för såväl suicidförsök som för fullbordat suicid. Tidigare suicidala handlingar gäller också om det har skett inom familjen.

Anhedoni
Att inte kunna känna glädje är ett centralt symtom hos deprimerade ungdomar och ökar risken för långvarig depressivitet och suicidtankar.

Långdraget och komplicerat vårdförlopp
Flera ungdomar med suicidalt beteende har erfarenhet av tidigare behandlingsförsök som ej inneburit någon förbättring. Det kan vara såväl läkemedelsbehandlingar, olika psykoterapier eller samtalskontakter eller andra typer av insatser i grupp eller via Internet. Detta kan öka känslan av hopplöshet, att det inte finns någon hjälp att få. En del kan ha egna svårigheter att följa behandlingsrekommendationer eller att de får erfara byten av behandlare vilket försvårar att bygga en hållbar behandlingsallians.

Misshandel, övergrepp, trauma
Individer som tidigare erfarit våld, övergrepp, misshandel eller annat trauma har en ökad risk för suicidalt beteende, men inte vid någon speciell tidpunkt. PTSD-symtom kan försvåra möjligheterna att fullfölja behandling, likaså den ofta negativa självkänslan som följer efter dessa händelser. Om någon är utsatt för pågående misshandel eller övergrepp är den ökade risken för suicid hög och situationen behöver omhändertas akut.

Isolering
Barn och ungdomar som är isolerade från sina familjemedlemmar eller lever i ensamhet med få kontakter med jämnåriga löper hög risk för suicid. Det kan också vara att de inte går i skolan eller har annan fungerande daglig sysselsättning. Ofta har detta pågått under lång tid och behöver beaktas i den långsiktiga vårdplaneringen.

Risksituationer och riskbeteenden

Ett annat sätt att lista individuella faktorer är utifrån de särskilda risksituationer och/eller riskbeteenden som är förenade med ökad risk:

• Akut stressreaktion även utan tecken på allvarligare psykiatrisk problematik
• Plötslig/oönskad förändring i livssituationen, till exempel separationer av olika slag till exempel pojk-/flickvän som gjort slut, dödsfall i familjen
• Suicid/suicidförsök i kamratkretsen
• Upplevelse av kränkning eller misslyckande, förlust av position
• Mobbning (såväl offer som mobbare). Observera det - sannolikt - ökande problemet med allvarlig kränkande behandling på internet och sociala medier.
• Skamfyllda händelser, avslöjanden av olika slag
• Känsla av att vara annorlunda, isolerad, avsaknad av stödjande relationer
• Problem sammanhängande med konflikter kring sexuell identitet
• Skolsvårigheter, skolk, speciellt i samband med stadieövergångar i skolan
• Lever i kretsar/ungdomskulturer, där suicid och suicidförsök är en påtaglig del av vardagen/kulturen
• Sexuella övergrepp
• Fysisk eller psykisk misshandel
• Normbrytande eller kriminellt beteende
• Råkar ofta ut för olyckshändelser, "olycksbenägenhet"

Även patientens förhållande till vården och händelser i samband med vård kan utgöra riskfaktorer som behöver beaktas:

• Nyligen utskriven från psykiatrisk heldygnsvård
• Nyinsatta psykofarmaka eller dosändringar
• Hopplöshet i kombination med minskat engagemang i den behandling som pågår
• Patienten uteblivit från planerade besök
• Historia av tidigare behandlingsförsök utan framgång (avbrutna kontakter, flera byten av behandlare, ibland på patientens initiativ, brutna överenskommelser)

Psykiatrisk problematik

Generellt gäller att patienter med psykiatrisk problematik utgör en riskgrupp, exempelvis personer med:

• Depression
• Missbruk eller beroende av alkohol eller andra droger
• Självskadebeteende
• Bipolärt syndrom
• Psykos
• Ätstörning
• Ångest
• Emotionell instabilitet
• Dissociativa tillstånd
• PTSD
• Uppförandestörning

Liksom på individnivå är inträffat suicid eller suicidförsök i familjen eller närmaste nätverket en allvarlig riskfaktor. Barn till föräldrar som suiciderat löper nästan dubbelt så stor risk att suicidera. Motsvarande risk finns inte hos dem vars föräldrar dött av andra orsaker. Risken trefaldigas om förälderns suicid inträffar när barnet är litet eller i tidiga tonåren. Detta understryker nödvändigheten att rikta behandlingsinsatser till barn i dessa familjer.

Psykiatrisk problematik i familjen är andra riskfaktorer, till exempel depression/ångest, psykos eller missbruksproblematik.

Allvarlig relationsproblematik i familjen utgör också riskfaktorer, till exempel svårigheter som påverkar anknytning och kommunikation, våld, fysisk eller psykisk misshandel, sexuella övergrepp eller omsorgssvikt.

Separationer eller hot om separation, dödsfall i familjen, problem sammanhängande med placering i familjehem eller på institution eller adoption utgör också riskfaktorer för suicidal problematik.

Slutligen bör nämnas den långvariga stress och känsla av hopplöshet som kan drabba familjer i migration eller asylprocess.

Suicidrisken är särskilt stor vid samsjuklighet, speciellt vid kombination av depression, missbruk och uppförandestörning. Samverkan mellan ångeststörningar och depression utgör också risk. Personlighetsstrukturer med drag av lättkränkthet, uttalad impulsivitet och aggressivitet är viktiga faktorer att ta hänsyn till i bedömningen.

Ytterligare en bakomliggande orsak till ökad risk för suicid kan vara om ungdomar har en kriminell belastning i unga år. Högst är självmordsrisk för ungdomar med flera lagföringar, särskilt bland pojkar.

Neuropsykiatrisk problematik utgör inte i sig en påvisad riskfaktor för suicidal problematik. En sådan problematik behöver ändå tas hänsyn till, då den dels kan innefatta bristande impulskontroll, dels kan leda till utanförskap, dålig självkänsla, känslor av hopplöshet och bristande framtidstro, vilket i sig kan ge upphov till depressivitet, ångest och suicidal problematik. Bristande impulskontroll som är särskilt vanligt i samband med ADHD, kan också utgöra en allvarlig risk i samband med andra tillstånd som depression och missbruk.

Såväl psykisk ohälsa som suicidal problematik förefaller också finnas i större omfattning hos personer med homo-, bi- eller transsexuell läggning. Sexuell läggning behöver i sig inte utgöra en riskfaktor för suicidalt beteende men kan medföra bristfällig social förankring och utsatthet, vilket i sig kan medföra svårigheter att till exempel söka vård. Detta försvårar möjligheten att upptäcka suicidal problematik i ett tidigt skede.

Ovanstående riskfaktorer är i huvudsak giltiga oavsett barnets eller ungdomens ålder. Även om suicidtankar och suicidhandlingar är mer ovanliga när det gäller yngre barn före adolescensen än beträffande tonåringar, är det viktigt att riskfaktorer uppmärksammas och suicidriskbedömning görs oavsett barnets ålder. Här bör speciellt uppmärksammas riskfaktorer som har att göra med föräldrarna/vårdnadshavarna, deras sätt att fungera och förmåga att erbjuda omsorgsfullt omhändertagande, till exempel psykisk ohälsa, inklusive suicidalt beteende, missbruk eller beroende av alkohol eller droger, våld eller övergrepp i familjen.

Suicidhandlingar kan vara svåra att skilja från olyckshändelser, utifrån att barn försätter sig i riskfyllda situationer. Inte sällan utsätter sig barn då för just sådant som föräldrar varnat dem för, till exempel springa ut i trafiken, klättra upp i höga träd eller hoppa ut genom fönster. En riskfaktor kan vara att både denna typ av beteende och att barn talar om att ta sitt liv inte uppmärksammas av några vuxna under föreställningen att ”yngre barn inte tar sitt liv”. Depression kan, liksom hos äldre barn, spela en stor roll som bakgrundsfaktor. Forskning pekar också på riskfaktorer som impulsivitet, uppförandestörning och antisocialt beteende. Bilden kompliceras av att yngre barns tankar om döden och döendet ofta inte är tydligt utvecklade och ofta inte motsvarar en vuxen persons dödsuppfattning. Impulsivitet i kombination med omognad medför en bristande förståelse för att farligt beteende, inklusive suicidhandlingar, kan leda till en oåterkallelig död. Denna omognad kan öka benägenheten för att ta stora risker.

I många fall betyder detta att termen suicidalitet innebär en förenkling och blir ett svårdefinierat begrepp, särskilt för yngre barn. Detta medför också att epidemiologiska data beträffande suicidhandlingar utförda av yngre barn måste tolkas med stor försiktighet.

Utöver ovanstående specifika riskfaktorer bör ett antal andra faktorer beaktas, faktorer som är ospecifika men som kan vara tecken på en begynnande suicidal process. Dessa tecken kan inte tas som direkt uttryck för en suicidal problematik, men bör föranleda ett närmare utforskande inom området.

• Plötsligt påtagligt förändrat beteende, till exempel i skolan
• Störda matvanor
• Sömnsvårigheter
• Avsaknad av framtidsplaner och framtidshopp
• Tappat lusten för tidigare fritidsaktiviteter
• Känsla av utanförskap

När ungdomar som under en tid visat allvarliga depressionstecken, kanske varit tillbakadragna och undvikit sociala kontakter, förändras, blir mer aktiva och utåtriktade är detta som regel ett tecken på en önskvärd positiv utveckling. Påpekas bör dock att sådana plötsliga förändringar kan vara tecken på försämring. Det kan vara tecken på ett lugn som kan infinna sig, när en person verkligen bestämt sig för att ta sitt liv.

Som nämnts ovan kan belastningar i form av riskfaktorer i viss utsträckning kompenseras av skyddsfaktorer. Exempel på sådana faktorer är:

Hos individen

• God självkänsla och tillit
• Goda sociala färdigheter, förmåga att skapa och vidmakthålla relationer
• Upplevelse av mening och sammanhang i livssituationen
• Förmåga att kommunicera
• Tilltro till sig själv och till möjligheterna att kunna påverka och förändra den egna situationen
• Kognitiv flexibilitet, fungerande copingstrategier som kan användas för att finna nya lösningar i svåra situationer
• Förmåga och benägenhet att söka hjälp och be om råd vid behov
• Omsorgsfullt levnadssätt, goda mat- och sömnvanor och regelbunden fysisk aktivitet
• Fungerande meningsfulla aktiviteter
• Goda relationer till jämnåriga
• Goda relationer till lärare och andra vuxna
• Fungerande socialt nätverk
• Anknytning till föreningar, grupper med ”positiva” värden
• Stöd från omgivningen

I familjen

• Goda relationer till övriga familjemedlemmar
• Känsla av samhörighet och gemenskap i familjen
• Upplevelse av mening och sammanhang som familj i samhället
• Stöd från familjen
• Förmåga att hantera kriser och svårigheter i familjen
• Att tillhöra en religion/kultur som fördömer/förbjuder suicid

En strukturerad suicidriskbedömning ska alltid utföras och dokumenteras vid:

• Nybesök/Initial bedömning, även när suicidrisken inte är uppenbar
• Akuta besök, även när suicidrisken inte är uppenbar
• Återbesök där patienten bedöms vara suicidnära enligt följande definition

• har under det senaste året gjort ett eller flera suicidförsök och/eller
• har allvarliga suicidtankar och/eller självskadebeteende och där suicidrisk bedöms föreligga under den närmaste tiden och/eller
• saknar allvarliga suicidtankar men anses på grund av omständigheter ändå vara i farozonen för suicid (exempelvis vid dödsfall i familjen, suicid i kamratkretsen, mobbing, sexuella övergrepp eller annan allvarlig kränkning)

• Inskrivning i heldygnsvård och regelbundet under inläggningstiden
• Ställningstagande till permission
• Utskrivning från heldygnsvård

En strukturerad suicidriskbedömning bör också utföras och dokumenteras vid plötslig eller oväntad förbättring av patientens tillstånd, eftersom det kan betyda att patienten har fattat ett beslut om att ta sitt liv. Suicid och suicidförsök kan inträffa även om noggranna bedömningar har gjorts eftersom den akuta suicidrisken kan förändras snabbt, till exempel vid stressreaktioner. Bedömning av suicidrisk kan därför behöva upprepas med täta intervall.

Om en suicidal patient har täta återbesök behöver man dock inte utföra en strukturerad suicidriskbedömning vid varje tillfälle. Det kan räcka att man gör en mindre omfattande suicidriskbedömning där grad av suicidrisk (Minimal, Viss, Hög, Mycket hög) samt motivering dokumenteras. Kom ihåg att suicidrisken är förhöjd i anslutning till inläggning och utskrivning från psykiatrisk heldygnsvård och särskilt hög veckan efter utskrivning. Den är också förhöjd vid överföring till en annan vårdenhet till exempel från barnpsykiatrisk till vuxenpsykiatrisk enhet.

Suicidriskbedömningar är en färskvara och man bör vara beredd på att snabba växlingar kan ske när det gäller det psykiska måendet. Suicidhandlingar bland barn och ungdomar är också ofta mer impulsivt betingade jämfört med vuxna. Vid ett bedömningstillfälle kan risken uttryckas och bedömas som minimal för att några dagar senare snabbt ha förändrats till en högre risk. Dessa snabba förändringar ses framför allt hos individer som har svårigheter med impulskontroll, aggressivitet, emotionell instabilitet och missbruks-/beroendeproblematik. Barn och ungdomar med självskadebeteende utgör en särskilt sårbar grupp.

Nedanstående lista utgår ifrån individens symtom, beteende och livssituation oavsett vilken typ av vårdkontakt det är. Suicidriskbedömning ska göras strukturerat och kontinuerligt gällande patienter med:

• suicidtankar, suicidplaner
• suicidförsök
• självskadebeteende
• självdestruktivt beteende, exempelvis medvetet risktagande, destruktivt sex, skadlig bantning, användning av läkemedel på felaktigt sätt
• depressiva symtom
• missbruk/riskbruk/beroende
• emotionell instabilitet, kraftiga humörsvängningar och svårigheter att reglera affekter
• hög ångestnivå
• psykotiska symtom
• impulsivitet och aggressivitet
• farmakologisk behandling med antidepressiva, antipsykotiska läkemedel och/eller centralstimulantia
• mobbning
• riskbeteenden exempelvis balansera på broräcken eller höga höjder, lifta med okända
• separation/förlust
• sexuella övergrepp/fysisk misshandel eller annan allvarlig kränkning
• suicid/dödsfall i familjen
• suicid/dödsfall i kamratkretsen
• allvarlig kroppslig sjukdom som framför allt innebär nedsatt förmåga att fungera (även om detta inte utgör en lika stark riskfaktor när det gäller barn och ungdomar jämfört med vuxna)
• oro kopplad till könsidentitet och/eller sexuell identitet

All personal som arbetar med självständiga patientkontakter ska kunna genomföra och dokumentera en strukturerad suicidriskbedömning, vilket inkluderar att ta ställning till att tillkalla medbedömare. Som medbedömare förordas mer erfaren kollega, teamledare, ST-läkare eller specialistläkare. Bedömningen sker då tillsammans med den behandlare som känner patienten sedan tidigare. Vem som i själva verket ska göra suicidriskbedömning avgörs av hur ansvarsfördelningen är organiserad lokalt. Dock kan nedanstående tjäna som riktlinjer:

Under pågående öppenvårdsbehandling görs bedömningen av behandlingspersonal med självständig patientkontakt och ärendeansvar. Verksamhetschef/enhetschef ansvarar för att säkerställa att behandlingspersonal med självständig patientkontakt har erforderlig kompetens för att kunna genomföra och dokumentera en strukturerad suicidriskbedömning.

Vid akutbesök på öppenvårdsmottagning görs bedömningen av akutansvarig personal, alltid två personer varav gärna en läkare. Medbedömare ska tillkallas då flera indikationer och/eller riskfaktorer för suicid föreligger.

Då viss risk för suicid föreligger görs vid behov även bedömning av läkare tillsammans med ansvarig behandlare. Specialistläkare ska konsulteras vid hög risk eller mycket hög risk samt vid svårbedömd risk. Bedömning på akutenhet kan då bli aktuell för att bedöma om det finns en skyddsaspekt och behov av heldygnsvård.

Vid akutbesök under jourtid och i samband med heldygnsvård gäller att:

• Läkare har det primära ansvaret för suicidriskbedömningen vilket innebär att bedömningen görs personligen tillsammans med den behandlare som bäst känner patienten.
• De behandlare som bäst känner patienten ska delta i bedömningsarbetet även om det formella ansvaret för bedömningen vilar på specialistläkare. Flera behandlare kan ha varit inblandade i kontakten med patienten. Alla samtal och observationer vägs samman i den slutliga bedömningen.
• Det är viktigt att klargöra en tydlig ansvarsfördelning i varje ärende, speciellt då patient med pågående öppenvårdsbehandling behandlas i heldygnsvård.

• Den kliniska intervjun, med varmt och empatiskt förhållningssätt, är mest central.
• Samtalet sker med patienten och föräldrar/vårdnadshavare, både gemensamt samt var och en för sig.
• Ibland förs även samtal med andra viktiga personer i patientens nätverk.
• En strukturerad suicidriskbedömning rekommenderas, vilket innebär att bedömaren frågar och dokumenterar informationen utifrån utvalda rubriker.
• Skattningsskalor kan användas som komplement men kan aldrig ersätta de samtal som ingår i den individuella bedömningen.
• Sammanfattande bedömning och därpå följande krisplan förankras med patienten och föräldrar.

Den mest betydelsefulla delen av en suicidriskbedömning vilar på samtalet och den kliniska intervjun. Här värderas barnets eller tonåringens intention när det gäller suicid, tidigare suicidalt beteende, aktuell psykiatrisk problematik samt funktionsnivå hemma, i skolan och tillsammans med kamrater. Såväl innehållet i intervjun som den kontakt man får under samtalet är det mest värdefulla för att kunna göra en riskbedömning. Det finns patienter som maskerar sina tankar, känslor och avsikter och därmed försvårar bedömningen. Mot detta kan man aldrig helt gardera sig, men behandlarens intuition och bedömning av kvaliteten i den kontakt man får med patienten är viktig kunskap och ska också dokumenteras.

Samverkan med vårdnadshavare/närstående

Vid samtal för bedömning av suicidrisk är det nödvändigt att såväl barnet eller tonåringen som föräldrar/vårdnadshavare deltar, även i de fall då patienten tidigare bedömts förfoga över sin egen sekretess. Detta gäller även ungdomar över 18 år. Nödrätten ger stöd för ett sådant förfarande. Strävan måste alltid vara att ha kontakt med båda vårdnadshavarna. Vårdnadshavarens medverkan i vården krävs också enligt vad som stadgas i Föräldrabalken Länk till annan webbplats.. Då Barnkonventionen är lag fr.o.m. 2020 stärks barnets och ungdomens perspektiv. Se vidare avsnittet Lagstiftning.

Undantag från denna täta samverkan med föräldrar/vårdnadshavare är familjer där det förekommit våld eller övergrepp, antingen riktat mot barnet eller ungdomen själv eller mot andra familjemedlemmar. Samverkan ingår även i dessa kontakter men får då en annan karaktär. Anmälan till och nära samarbete med socialtjänsten krävs i dessa fall. Samordnad vårdplanering måste också ske med andra instanser, exempelvis vid placering i familjehem eller på hem för vård eller boende (HVB-hem). Eftersom suicidal problematik bedöms som allvarlig har vårdnadshavaren rätt att ta del även av sådana uppgifter om sitt barns hälsotillstånd som annars skulle kunna omfattas av sekretess. Se vidare avsnittet Lagstiftning

Om patienten kommer utan föräldrar/vårdnadshavare: Lämna inte patienten ensam innan föräldrar eller annan vuxen kommit.

Samtalsstruktur

Vid det första samtalet rekommenderas att kontakten om möjligt börjar med patienten tillsammans med förälder/vårdnadshavare, där syftet är att beskriva hur bedömningen går till. Det viktiga är att ge tydliga ramar och ett varmt och empatiskt bemötande. Informera om ungefärlig tidsplanering. Förtydliga att målsättningen är att försöka förstå vad som har hänt och hur ni tillsammans kan komma fram till vad som bör ske det närmsta dygnet eller dagarna. Framför allt är det viktigt att ingjuta hopp. Se vidare avsnittet Bemötande

Efter den gemensamma inledningen rekommenderas:

• Träffa barnet eller tonåringen enskilt. Denna stund blir en möjlighet att fördjupa förståelsen för vad som har hänt men också att samla in underlag till psykiskt status (emotionell och formell kontakt, stämningsläge, ångest, beteende, motorik, koncentration, tankeinnehåll, suicidalitet, våld, psykostecken, insikt).
• Träffa förälder/vårdnadshavare enskilt. I samtalet bör benämnas att man som föräldrar ofta känner sig hjälplös och maktlös och att det kan vara svårt att upptäcka varningssignaler. Vidare bör eventuella syskons situation tas upp. Syskonen kan behöva hjälp att förstå att skulden inte är deras och vid behov bör de erbjudas en kontakt.

Om det finns möjlighet rekommenderas att man arbetar i par. De enskilda samtalen kan då delas upp och ske parallellt. Viktigt dock att behandlarna ger sig tid att förmedla informationen till varandra så att den som är ytterst ansvarig verkligen har all information innan man presenterar en sammanfattande bedömning för patienten och familjen. Se vidare avsnittet Behandling.

• Ta en kort paus efter de enskilda samtalen så att man som behandlare kan dela information från respektive enskilt samtal, komplettera med frågor man eventuellt har glömt att ställa samt ta ställning till om man behöver tillkalla en medbedömare. Detta ger även familjen en möjlighet att vila en stund alternativt att de också kan pratas vid.
• Samla alla som varit med och ge en mycket kort sammanfattning av respektive samtal så att alla känner sig delaktiga kring vad som har sagts.
• Informera om den samlade bedömningen, inklusive riskbedömningen och vad den grundar sig på.
• Vid mycket hög eller hög suicidrisk och då patienten inte vill kvarstanna för heldygnsvård görs en vårdintygsbedömning av legitimerad läkare.
• Gör en första krisplan med patienten och familjen.
• Ge tydliga besked om vad som kommer att hända härnäst och vem eller vilka personer som kommer att vara inblandade.
• Innan patienten går hem (i samband med öppenvårdsbesök alternativt utskrivning från heldygnsvård) är det viktigt att försäkra sig om att det finns adekvat tillsyn och skydd runt patienten i hemmiljön.
• Återbesök ska erbjudas i öppenvård så snart som möjligt.
• Ge patienten och familjen tydliga besked om var man kan vända sig vid behov före nästa samtal. Lämna namn och telefonnummer till aktuell enhet och gärna även namn på ansvarig person.
• Ge också tydliga besked om vart man kan vända sig i eventuella akuta situationer utanför kontorstid.

Se vidare avsnittet Behandling.

Det rekommenderas att man, i den kliniska intervjun, använder sig av ett halvstrukturerat samtal där man utgår från vissa förutbestämda huvudrubriker.

Nuvarande och tidigare suicidtankar och suicidbeteende

• Vilja att dö och vilja att aktivt göra ett suicidförsök
• Suicidtankarnas varaktighet och frekvens
• Suicidplaner och eventuella förberedelser
• Avskedsbrev eller annan suicidal kommunikation
• Tidigare suicidförsök, metod, allvarlighet
• Aktuellt suicidförsök, metod, allvarlighet

Psykisk sjukdom

• Depression
• Missbruk
• Ångest
• Sömnstörning
• Förvirring, psykotisk bild
• Självskadebeteende
• Annan symtomatologi

Psykologiska egenskaper

• Hopplöshet
• Isolering
• Emotionell kontakt
• Våldsbenägenhet
• Emotionell instabilitet
• Impulsivitet
• Aggressivitet
• Agitation

Stress- och skyddsfaktorer i familjen och omgivningen

• Aktuell relationsproblematik
• Problem i familjen, exempelvis övergrepp, misshandel, psykisk sjukdom och missbruk
• Utforska familjens/nätverkets stabilitet och hållandeförmåga
• Suicid i familjen eller bland kamrater
• Få kamratrelationer
• Förluster
• Skolgång
• Fritidsaktiviteter
• Tillgång till dödliga metoder

Ordningen på de olika delarna behöver anpassas utifrån patientens svar och emotionella tillstånd. En del patienter kan spontant börja berätta om det som nyligen hänt och då kan det bli naturligt att följa med och utforska suicidaliteten. Som behandlare behöver man tydligt visa att man tar ansvar för att leda samtalet på ett följsamt sätt och samtidigt ser till att man samlar in tillräckligt med information för att kunna göra en så bred bedömning som möjligt.

Förutom samtal med föräldrar/vårdnadshavare kan även andra viktiga personer i barnets eller tonåringens nätverk behöva delta, till exempel skolpersonal eller andra berörda och oroade personer. Barnet eller tonåringen kan ha kommunicerat suicidala avsikter till personer i omgivningen men inte till föräldrarna.

Områden att utforska:

• Debut och frekvens av suicidtankar och suicidplaner
• Använd metod
• Planerade och/eller genomförda förberedelser
• Grad av allvar och innebörd i det aktuella suicidförsöket, planerna eller tankarna
• Tidigare suicidförsök, kända och okända
• Föreställningar om dödlig utgång
• Risk för dödlig utgång
• Omständigheter kring avslöjandet
• Anledning till att suicidförsöket avbröts
• Möjligheten att bli upptäckt
• Patientens medverkan till att avslöja eller dölja suicidförsöket
• Kommunikation av suicidtankar och suicidplaner till omgivningen
• Kommunikation via sociala medier eller på olika hemsidor alternativt diskussionsforum som berör suicid
• Tillgänglighet när det gäller mediciner och vapen
• Utlösande händelser
• Attityd till att ha överlevt
• Det akuta psykiska tillståndet inklusive tecken på depression, ångest, psykos och förvirring
• Påverkan av alkohol eller droger
• Förekomst av traumatisk upplevelse, till exempel fysisk misshandel och sexuellt övergrepp
• Förekomst av somatisk sjukdom
• Den unges funktionsnivå (hemma, i skolan och med kamrater) över tid jämfört med nuläget
• Religionstillhörighet och/eller kulturella föreställningar hos den unge och familjen, som kan påverka inställningen till suicid
• Föräldrars/vårdnadshavares egen syn på medverkan i vården, och möjligheter att ge hjälp och stöd

Skattningsskalornas tillämpning

Skattningsskalor kan aldrig ersätta de samtal som ingår i den individuella, personliga bedömningen som ska ligga till grund för suicidriskbedömningen. De bör ses som komplement i samband med bedömningsarbetet.

Några av de rekommenderade skattningsskalorna är avsedda för personer över 18 år, men kan ändå vara användbara för yngre patienter. Svaren i sig kan ge värdefullt underlag i bedömningen samt ge möjligheter att fråga vidare, i synnerhet i samtal med ett barn eller en ungdom som inte har så lätt att verbalisera känslor och tankar. Observera dock att man vid användande inte kan poängsätta och tolka svaren enligt den instruktion som finns för testet, då rekommenderade normer och gränsvärden inte gäller för en yngre åldersgrupp.

Självmordsstegen Pdf, 88.6 kB.

Självmordsstegen (enligt Jan Beskow) är en halvstrukturerad intervju där man undersöker patientens eventuella suicidalitet. Man frågar stegvis om upplevelser av meningslöshet och svartsyn, dödstankar, dödsönskan, suicidtankar, suicidönskan och suicidplaner. Om suicidförsök har förekommit ställer man ytterligare frågor kring detta.

SIS (Suicide Intention Scale) Pdf, 26.3 kB.

SIS (enligt Beck et al.) kan användas efter ett suicidförsök och värderar patientens intentioner med suicidförsöket. Den är uppdelad i två underavdelningar: objektiva samt subjektiva omständigheter. Den förra innehåller till exempel frågor om tidpunkt, närvaro av andra personer och meddelanden. Subjektiva omständigheter syftar till patientens egen beskrivning av till exempel förväntad utgång, vilja att dö och egna reaktioner efter handlingen. Det ideala är att intervjuaren kan koda SIS-frågorna direkt utifrån patientens spontana berättelse. Beträffande frågorna 1 till 8 ska intervjuaren ge sin bedömning eller tolkning, men för frågorna 9 till 15 ska svaret endast bygga på patientens direkta utsago.

SIS är ursprungligen avsedd att användas inom vuxenpsykiatrisk verksamhet och ger kvalitativ information utifrån svaren på varje enskild fråga. Kvantitativ information beräknas efter summering av poängen på respektive fråga. Brytpunkten 19 poäng anger hög suicidrisk för vuxna, framför allt äldre individer. Skalan har använts även för bedömning av ungdomars självmordsavsikt även om den inte är idealisk för detta ändamål. Resultatet går inte att bedöma enligt samma kriterier som för åldersgruppen över 18 år. Svaren kan ändå ge ett värdefullt underlag för bedömningen.

SSI (Scale for Suicide Ideation) Pdf, 35.3 kB.

Detta skattningsformulär passar att använda då personen ännu inte gjort något suicidförsök. Skalan syftar till att lyfta fram patientens attityd till att leva eller dö, karaktären på suicidtankarna eller suicidplanerna, förberedelser och planering av tänkt försök samt bakgrundsfaktorer. Högt värde vid sammanräkningen innebär högre risk men sammanräkningen kan inte användas för att ange gränser för grader av intention. Instrumentet är inte normerat för personer under 18 år, och resultatet går därför inte att bedöma enligt samma kriterier som för vuxna. Svaren kan ändå ge ett värdefullt underlag för bedömningen.

C-SSRS (Columbia Suicide Severity Rating Scale) Pdf, 48.6 kB.

En bedömningsskala beträffande suicidbenägenhet som innehåller olika delar i syfte att värdera hur starka suicidtankar eller suicidavsikter patienten har. Frågor ställs inom områden som suicidtankar, intensitet på tankarna, suicidalt beteende och suicidförsök. Utifrån svaren värderar man sedan allvarlighetsgraden i försöket. Skalan är avsedd att användas av personer som genomgått en särskild utbildning.

En suicidriskbedömning innehåller bedömning av suicidal intention, vilket innebär en vilja eller avsikt att dö. Hur länge och hur ofta personen tänkt och övervägt, förberett och planerat suicid är exempel på mått på suicidal intention. Ofta handlar det om ambivalenta känslor mellan önskan att dö och önskan att leva. Att utvärdera grad av suicidal intention eller risk är komplicerat, framför allt när det gäller barn och ungdomar, där symtombilden kan se annorlunda ut jämfört med vuxna. Barn och tonåringar kan ge uttryck för oro och ångest som vuxna inte alltid förknippar med bakomliggande suicidtankar eller suicidplaner. Depressivitet kan till exempel maskeras bakom aggressivitet, irritabilitet, skolfrånvaro, eller missbruk. En glättig fasad kan dölja bakomliggande psykiska svårigheter. Att dra sig undan från kamrater, isolera sig eller att agera med ett riskfyllt beteende är andra varningstecken. En del barn och tonåringar uppfattas som välfungerande av omgivningen, men bakom en fasad umgås de med suicidplaner som bevaras som en hemlighet. De kan svara nej på frågan om suicidtankar men i en pågående vårdkontakt ändå signalera förekomst av suicidal problematik.

Om en patient försökt ta sitt liv med en metod som innebär stor risk för dödlig utgång bedöms intentionen som allvarligare. Barn och tonåringar kan tro att risken är hög för dödlig utgång även om den kliniska risken för att dö är minimal. Det kan exempelvis finnas en allvarlig intention att dö i samband med ett intag av en mindre mängd tabletter. Den metod som använts och vad patienten har för kunskap om dess dödlighet behöver därför alltid undersökas.

Intentionen kan även bedömas genom frågor och utvärdering av barnets eller tonåringens bakomliggande känslor, motiv och resonemang. Exempel kan vara funderingar som har att göra med barnets eller tonåringens dödsuppfattning, vilken varierar utifrån ålder och egna erfarenheter när det gäller död och sjukdom, liksom anhörigas inställning till döden.

Ett suicidförsök är ofta ett försök att fly från en outhärdlig situation och en intensiv önskan om förändring. En annan bakgrund kan vara att vända ilskan mot sig själv i stället för mot en annan person. Bedömningen av suicidal intention behöver innehålla ett utforskande av dessa slag av motiv.

Ett annat område har att göra med föreställningar och fantasier om hur omgivningen skulle kunna tänkas reagera och vilken inverkan en suicidhandling skulle kunna ha. Här finns sådana aspekter som av omgivningen kan uppfattas som och riskerar att avfärdas som manipulation. Suicidtankar, suicidplaner och suicidförsök får aldrig avfärdas som manipulation eller ”bara ett rop på hjälp”.

Se vidare avsnittet Bemötande

Om all information som handlar om suicid samlas under specifika sökord minskar risken för att viktig information missas vid genomläsning av journalen. Man kan söka på dessa sökord och därigenom få en överblick över patientens suicidalitet över tid. Alla sökord behöver dock inte användas vid varje besök eller samtal.

I TakeCare finns en mall, Suicidriskbedömning, enligt nedan. Den finns redan i flera av de mallar som används vid patientbesök, men går också att välja som Tilläggsmall. Dess olika delar kan vara uppdelade och placerade på olika ställen beroende på vilken besöksmall man använder.

Motivering till suicidrisken är en sammanvägd bedömning och inte en uppräkning av risk- respektive skyddsfaktorer.

Exempel
Aktuell suicidrisk: Viss suicidrisk.
Motivering suicidriskbedömning: Patienten uttalar en underliggande suicidalitet som finns närmast konstant. Har en stark känsla av uppgivenhet. Är just nu helt utanför ett socialt sammanhang vilket riskerar att öka hennes utsatthet och känsla av misslyckande då hon inte varit i skolan på en hel termin. Pågående konfliktfylld relation mellan föräldrar påverkar också patientens situation. Ett tydligt förnekande av aktuella suicidplaner i kombination med positiv inställning till att påbörja medicinering motiverar suicidrisknivån.

Suicidrisken indelas i minimal, viss, hög eller mycket hög suicidrisk. Risknivån ska alltid följas av en motivering i journalen.

Den sammanvägda värderingen dokumenteras under rubriken Suicidriskbedömning. Vid hög eller mycket hög suicidrisk ska alltid en krisplan upprättas tillsammans med patienten och förälder/vårdnadshavare. Planen ska hjälpa patienten och familjen att känna igen tecken på försämring och planera för vilka åtgärder som ska vidtas i risksituationer. Planen ska dokumenteras i journalen. Se vidare avsnittet Behandling.

Minimal suicidrisk: Patientens tidigare och aktuella sjukdom och/eller sociala situation innehåller ingenting som bedöms tala för att suicidrisk behöver beaktas i vårdplaneringen.

Viss suicidrisk: Patientens tidigare och aktuella sjukdom och/eller sociala situation bedöms tala för att det för närvarande inte finns någon uppenbar suicidrisk, men att sådan risk inte kan uteslutas vid en eventuell försämring av patientens psykiatriska tillstånd och/eller sociala situation. Återkommande bedömning av risk- och skyddsfaktorer ska göras. Nära samarbete med föräldrar/vårdnadshavare ska finnas.

Hög risk: Patientens tidigare och aktuella sjukdom och/eller sociala situation bedöms tala för en uppenbar risk att suicidhandling kan inträffa och denna risk måste beaktas vid vårdplaneringen. Kontakt med BUP:s respektive Maria Ungdoms akutenheter ska övervägas. Intensiteten i behandlingsinsatserna ska ökas. Nära samarbete med föräldrar/vårdnadshavare med fokus på suicidrisk ska finnas.

Mycket hög risk: Patientens tidigare och aktuella sjukdom och/eller sociala situation bedöms tala för en överhängande risk för suicidhandling som kräver omedelbar insats i heldygnsvård med övervakning och behandling. Vårdintygsbedömning med ställningstagande till vård enligt Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård (LPT) genomförs. Eventuell polishandräckning kan behövas för att föra patienten till akutenheten. Nära samarbete med föräldrar/vårdnadshavare med fokus på suicidrisk ska finnas.

Åtgärder med utgångspunkt från suicidriskbedömningen

Suicidriskbedömningen ska ge indikationer för fortsatt vårdnivå; öppenvård, mellanvård eller heldygnsvård samt intensitet för insatsen.

Öppenvård erbjuds då risken bedöms som minimal. Då ska en ny suicidriskbedömning genomföras i samband med sådana förändringar i den unges livssituation som kan tänkas innebära ökad risk. När det gäller patienter med speciell sårbarhet för suicid och där det tidigare funnits ett suicidalt beteende ska suicidriskbedömning göras regelbundet.

Vid viss risk görs bedömning av om ytterligare insatser behövs utöver öppenvård. Det kan vara tätare öppenvårdsbesök, aktivering av familj och nätverk, insatser i hemmet eller en kortare period med heldygnsvård. Suicidriskbedömning ska ske kontinuerligt.

Hög och mycket hög suicidrisk är indikation för bedömning om heldygnsvård samt innefattar ställningstagande till vård enligt LPT.

Några hållpunkter

• Suicidrisken måste bedömas kontinuerligt. Om patienten inte frivilligt vill medverka i vård och behandling kan heldygnsvård och vård enligt LPT Länk till annan webbplats. vara nödvändig.
• Svårbedömd suicidrisk i samband med öppenvård kan motivera heldygnsvård för fortsatt bedömning.
• Akut påverkan av alkohol och droger medför alltid att risken är svårbedömd.
• Om möjlighet till heldygnsvård saknas samt vid utskrivning från heldygnsvård ska patienten erbjudas samtal i öppenvård nästa dag eller inom några få dagar.
• Patienter som uteblir från planerat besök och där suicidrisken bedömts som viss, hög eller mycket hög risk ska aktivt kontaktas och erbjudas fortsatt behandling.

I riskbedömningen bör vägas in att patienten kan finna sig väl till rätta i samband med heldygnsvård men bli suicidal i samband med utskrivning. Likaså kan heldygnsvård påverka självkänslan i negativ riktning, vilket kan öka suicidrisken. Suicidriskbedömningen försvåras då en patient i samband med telefonkontakt med vården uttrycker suicidtankar eller suicidplaner. En annan svårbedömd situation kan vara då patienten inte vill medverka till suicidriskbedömning.

Då patient ger uttryck för suicidalitet i telefonkontakt:

• Kontakta föräldrar/vårdnadshavare och vid behov polis
• Informera akutenheten
• Läkare kan rekvirera polishandräckning för att föra patienten till aktuell akutenhet.

Om hälso- och sjukvårdspersonal får kännedom om suicidförsök ska akut somatisk undersökning och bedömning av patienten ombesörjas. För patienter som skurit sig ska sår bedömas och behandlas, likaså vid skador från fall från hög höjd eller andra olyckor. Om suicidförsöket uppdagas först i senare skede, efter flera dagar eller längre tid, ska läkare ta ställning till eventuellt behov av somatisk bedömning. När en ungdom överförs från somatisk till psykiatrisk heldygnsvård/beroendevård, ska detta ske på ett säkert och välplanerat sätt.

Vanligen bör psykiatrisk bedömning göras först när patienten återhämtat sig somatiskt och inte är påverkad av läkemedel, alkohol, droger eller smärta. Se vidare avsnitt Suicidriskbedömning. I vissa fall kan dock patientens psykiatriska tillstånd bedömas som så allvarligt, samt risken för upprepat suicidförsök så hög, att psykiatrisk bedömning behöver ske omgående.

Vid behov kan nödvärnsrätten (se Lagstiftning) tillgripas för att hindra en akut suicidal patient att lämna somatisk vårdavdelning. Nödvärnsrätten får endast användas i en akut situation och under mycket kort tid. Om längre tids kvarhållande med tvång krävs, så måste vårdintyg utfärdas enligt Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT §4) Länk till annan webbplats.. Vårdintyget skrivs av legitimerad läkare på den somatiska avdelningen och prövas sedan av en barnpsykiatrisk specialistläkare.

Risken för nya suicidförsök är som störst under den första tiden efter ett tidigare försök, efter utskrivning från heldygnsvård, efter byte av behandlare och/eller vid överföring till ny vårdenhet. Den närmaste tiden efter sådana händelser behöver därför detaljplaneras utifrån skyddsaspekter. En viktig del i överenskommelsen är när återbesök ska ske, som regel inom några dagar efter akutbesök. En förnyad suicidriskbedömning behöver göras vid återbesöket. Den akuta krisen kan också sannolikt ha rört upp en mängd starka känslor, vilket alla familjemedlemmar kan behöva fortsatt hjälp att hantera.

I slutet av patientsamtalet bör avstämning ske beträffande följande konkreta uppgifter:

• Vilka familjemedlemmar som ska komma nästa gång.
• Vilka behandlare som kommer att ta emot.
• Vid byte av behandlare eller vårdenhet ska detta introduceras och planeras noggrant. Sträva efter så hög personkontinuitet som möjligt.
• Rutiner om patienten och/eller familjen uteblir eller lämnar återbud.
• Utforska behov av stöd per telefon före nästa besök. Bestäm i så fall vem som ringer till vem och när.
• Uppgifter om vilken behandlare som vid behov kan kontaktas före nästa besök (namn och telefonnummer) och vart man kan vända sig under jourtid.

Heldygnsvård, och eventuellt behov av vård enligt Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) Länk till annan webbplats., ska övervägas vid:

• hög eller mycket hög suicidrisk
• alkohol-/drogpåverkan, vid behov i samverkan med beroendevården
• instabil och/eller impulsstyrd patient
• stora svårigheter att etablera behandlingsallians
• svårigheter för nätverket att upprätthålla nödvändiga säkerhetsarrangemang, att hantera krissituationer och utgöra stöd

Vårdnivå, det vill säga öppenvård, mellanvård eller heldygnsvård, samt intensitet i behandlingen avgörs således av flera faktorer: Den bedömda allvarlighetsgraden, familjens förmåga att utgöra stöd samt i vilken utsträckning det går att nå en samarbetsallians med familjen och den unge. Detta avgör också vilka säkerhetsåtgärder som behöver vidtas.

Då bedömningen är viss suicidrisk eller hög suicidrisk och där heldygnsvård inte anses nödvändig, ska planering av behandling i öppenvård eller mellanvård göras.

All vård, oavsett vårdnivå, sker i första hand utifrån Hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Om patienten uppfyller diagnoskriterier för en allvarlig psykisk sjukdom, motsätter sig inläggning eller inte bedöms kunna göra ett grundat ställningstagande samt är i behov av heldygnsvård måste tvångsvård övervägas och bedömning göras utifrån Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT Länk till annan webbplats.), som gäller för alla åldrar. Se vidare avsnitten Suicidriskbedömning och Lagstiftning.

Förankring av bedömning och planering

Den sammanfattande helhetsbedömningen förmedlas till patienten och föräldrarna/vårdnadshavarna. På samma sätt som för valet av vårdnivå krävs gemensam vårdplanering och samförstånd angående fortsatt behandling. Överenskommelsen formuleras i en vårdplan som dokumenteras i journalen och lämnas gärna skriftligt till familjen.

Ibland är vårdgivarens bedömning att fortsatt kontakt kan ske i öppenvård medan föräldrar/vårdnadshavare, eller ungdomen, önskar heldygnsvård. Denna önskan kan ibland bottna i familjens rädsla för att inte kunna hantera situationen och kunna ta ansvar för sitt barns säkerhet. Denna oro måste tas på största allvar och eventuellt kan vårdens initiala bedömning behöva modifieras. Det förekommer också att vården förordar heldygnsvård medan föräldrarna/vårdnadshavarna och/eller patienten anser öppenvård vara tillräcklig. I dessa fall är det viktigt att understryka allvaret i situationen samt förklara grunderna till den aktuella bedömningen, för att på så sätt försöka påverka familjens attityder till erbjuden vård. Om konsensus inte uppnås bör LPT-bedömning göras.

Behandling av suicidnära barn och ungdomar behöver börja med säkerhetsplanering för att hjälpa både ungdomen och familjen att förebygga och hantera risksituationer. Detta ses som en av de mest avgörande aspekterna i behandlingen av suicidnära ungdomar och innehåller samarbete mellan terapeut, ungdom och familj. Det görs för att minska den akuta suicidrisken och är den första delen av ett långsiktigt arbete för att minska suicidrisk och skapa ett gott liv. Under behandlingens gång så fortsätter arbetet med krisplanen. Det utvärderas och uppdateras kontinuerligt. Målet är alltid att ungdomen på sikt inte ska behöva använda sin krisplan längre, utan istället hitta andra sätt att hantera sitt mående.

Det första en behandlare behöver ta ställning till är hur den unges omgivningen kan vara så säker som möjligt. Man behöver hjälpa familjen att minska tillgängligheten till läkemedel, alkohol, droger eller annat som kan användas vid suicidala handlingar. Eventuell tillgång till skjutvapen undersöks och att dessa förvaras på säkert sätt. Behov av denna typ av säkerhetsåtgärder föreligger ofta i början av en behandling, innan ungdomen och föräldrarna har lärt sig nya sätt att hantera ungdomens mående. Det kan också vara aktuellt när ungdomen har en lägre motivation till pågående behandling. I takt med att ungdomen mår bättre bör familjen uppmuntras att sträva efter en mer normaliserad säkerhetsnivå.

En krisplan är olika strategier att använda vid eventuell självmordskris

En krisplan bör innehålla:

• Sårbarheter som sänker tröskeln för just denna tonårings suicidbenägenhet; till exempel dålig sömn, oregelbundna måltider, för lite fysisk aktivitet, avbrott i pågående behandlingsinsatser, användning av alkohol/droger, specifika sociala situationer samt upptagenhet av existentiella frågor.
• Varningstecken som ungdomen och föräldrar/vårdnadshavare känner igen; till exempel tankar som att ”jag hatar mitt liv” eller ”allt är hopplöst”, en stark känsla av ledsenhet som inte släpper under dagen, att ungdomen drar sig undan och inte går till skolan eller undviker träffa kamrater.
• Egna strategier ungdomen kan använda. Vad har fungerat förut? Börja där och bygg på med något eller några saker. Några exempel på strategier är att leta efter färger omkring sig, lyssna på någon speciell musik, att spela spel i telefonen som upptar ens uppmärksamhet, att äta något sött, surt eller något med tydlig smak, att gå ut från sitt rum till vardagsrummet, ta en lång varm dusch, använda kyla till exempel isbitar/kallt vatten på kroppen. Låt gärna ungdomen öva på strategin på mottagningen så att både behandlare och ungdom har en gemensam erfarenhet av hur strategin genomförs och under hur lång tid.
• Namn på personer i den unges omgivning som kan hjälpa till med avledning och brukar vara hjälpsamma, till exempel kompis eller kurator i skolan, förälder/syskon/kompis när man är hemma. Viktigt för vuxna i ungdomens omgivning att veta hur ungdomen kommunicerar att det är ett krisläge, tydliggör gärna detta i samtal med familjen.
• Vilka personer/enheter som ungdomen bör kontakta vid kris. Tydliggör vid vilka tider en ungdom kan kontakta en behandlare, BUP-akuten eller andra aktuella enheter. Telefonnummer till dessa får gärna finnas med för att underlätta i krislägen.

Krisplanen dokumenteras under termen ”Krisplan” i journalsystemet, TakeCare

Det sista momentet är att identifiera hinder för att använda krisplanen, De olika delarna i krisplanen kan behöva diskuteras och övas med eventuellt material i rummet eller med rollspel tillsammans med terapeut och därefter med föräldrar/vårdnadshavare. I sessionen får ungdomen skatta från 1 till 10 hur sannolikt det är att hen kommer att genomföra en strategi/färdighet. Det här ger ytterligare information även till behandlaren om något ytterligare behöver göras för att underlätta användandet.

Ambivalens och att öka motivationen till förändring

Det är inte alltid en ungdom är motiverad eller intresserad av att påbörja psykoterapeutisk behandling. I en sådan situation är det viktigt med att börja utforska och adressera det. En ingång till detta kan vara: Vilka förändringar skulle du vilja se hos dig själv eller din familj? Det är även hjälpsamt att utforska om ungdomen tror att hen kan bli hjälpt av behandling eller om hen går med föreställningar om att ”mitt liv är dömt att misslyckas”. I så fall behöver detta undersökas vidare.

Nästa steg är att sätta upp konkreta mål på kort och lång sikt för ungdomen. Vad skulle vara angeläget att förändra så snart som möjligt och hur skulle du vilja att ditt liv ser ut om ett par år? Detta syftar till att öka motivationen hos den unge till att vilja leva och se möjligheten till en annorlunda framtid. En del unga kan ha svårt att tänka på detta medan andra ha en tydlig uppfattning. Oavsett är det bra att sträva efter att formulera kortsiktiga mål dag för dag och ibland timme för timme beroende på vad som är möjligt. När patienten påbörjar en längre behandling bör målen konkretiseras och följas upp regelbundet.

Behandlaren kan också behöva förklara varför det är meningsfullt att i krisplanen skriva ner skälen för att leva vidare, alltså vilka mål patienten har lyckats formulera. I krislägen kan det vara mycket svårare att komma ihåg det som är positivt. Det positiva kan handla om människor som den unge bryr sig om, saker att se fram emot, eller sådant som hen tycker om att göra. Det är i detta läge som också de långsiktiga målen kommer till stor nytta, för att påminna den unge om framtida drömmar.

Funktionella analyser

Funktionella beteendeanalyser, till exempel kedjeanalys, är utgångspunkten för att planera behandlingen men även fortsättningsvis en viktig beståndsdel i själva behandlingen. Genom denna del av samtalet klargörs patientens svårigheter och i bästa fall kan patienten få hjälp att vidga sitt perspektiv och bättre förstå varför hen agerar som hen gör i olika situationer.

Behandlaren hjälper patienten att beskriva förloppet genom kedjeanalysen. Skriv gärna ned på whiteboard eller papper för att tillsammans få en tydlig överblick av händelseförloppet. Först är det genomgång av problembeteende, det suicidala beteendet. Sedan backar behandlaren tillbaka till utlösande händelse, ofta är detta tydligt men ibland svårt att veta. Efter det undersöks vilka känslor, tankar, beteenden och fysiska förnimmelser som patienten hade och som sedan ledde fram till det suicidala beteendet. Om det är oklart om den unge hade en suicidal intention eller inte så kan det bli tydligare med denna analys. Utifrån kedjeanalysen kan behandlaren sedan plocka in och föreslå färdigheter/strategier och öva dessa med patienten.

Under genomgången är det viktigt att behandlaren har en medveten närvarande, icke-dömande och validerande förhållningssätt, då det kan vara känslomässigt svårt för den unge att närma sig situationen igen. Detta kan vara särskilt svårt om den utlösande händelsen berörde något trauma som patienten varit med om tidigare. Behandlaren kan hjälpa patienten att känsloreglera genom att stanna upp diskussionen. Det kan handla om att känslorna blir för starka och en kort paus med distraktion kan då vara hjälpsamt. Ibland kan den unge vara mer känslomässigt avstängd och inte minnas. Då kan behandlaren be patienten att föreställa sig situationen och hur det kändes i kroppen, vilket kan vara en början till att minnas.

Frågor som kan vara hjälpsamma vid genomgång av händelsen, till exempel under kedjeanalysen:

• Vad tänkte du då?
• Vilken känsla fick du?
• Hur kändes det i kroppen?
• Vad var det värsta med just den situationen?
• Vad hade du lust att göra?
• Vad tänkte du skulle bli bättre?
• Vilka följder eller konsekvenser ger dina självmordstankar/impulser/handlingar på kort sikt? Till exempel att ungdomen blir lugnare eller blir upprymd av tanken på att andra skulle förstå allvaret i ens mående. Denna information kan ge en indikation på vilken funktion nya färdigheter kan behöva fylla.

När händelseförloppet är så tydligt det kan bli kan andra frågor ställas, till exempel:

• När du tänker tillbaka – önskar du att du hade gjort något annat?
• Tänkte du på om det kunde finnas någon annan utväg än att ta ditt liv?
• Tänkte du någon gång på att be om hjälp? Av vem eller vilka?
• Vad var det som hindrade dig från att be om hjälp?

Frågor behöver också ställas med utgångspunkt från vad patienten vill förmedla eller kommunicera till omgivningen.

• Hur tänkte du att andra (familj, kamrater) skulle reagera? Ledsna, arga, inte bry sig?
• Hur känns det att de nu har fått veta hur du känner/tänker?

Och om en tänkt framtid:

• Vad skulle hända om du dog?
• Hur skulle det ha blivit om du hade dött?
• Vad skulle behöva förändras i ditt liv?

I ett senare behandlingsskede kan analysen behöva rekapituleras och kompletteras som ett led i behandlingen. Frågeställningar kan då till exempel vara:

• Hur tänker du om det i dag?
• Är det något som har förändrats?
• Hur kan man förstå att det är annorlunda nu?
• Vad skulle behöva hända för att det skulle bli annorlunda? Behöver undersökas när en ungdom uppfattar sin situation oförändrad.

I synnerhet när det gäller yngre barn (men även tonåringar) är det viktigt att ta upp frågor kring barnets föreställningar om döden. Kanske finns en tro om att kunna komma tillbaka och fortsätta att leva efter att man har tagit sitt liv. Det kan då vara hjälpsamt att prata om det oåterkalleliga och definitiva som blir resultatet om man verkligen dör.

Det är inte ovanligt att den unge har en diffus bild av både tankar och känslor och har därmed svårt att beskriva händelseförloppet: ”Jag mådde bara så dåligt! ” Behandlaren kan behöva, med stor ödmjukhet, gissa sig till vissa länkar i kedjan av händelser samtidigt som man hela tiden återkopplar med ungdomen om det kan stämma.

Interventioner

Behandlingen läggs upp utifrån ungdomens individuella problematik. Det kan handla om underliggande diagnoser så som depression, bipolär sjukdom, ångestsyndrom, posttraumatiskt stresstillstånd, uppmärksamhetsstörning, drogmissbruk eller ätstörningar. Det kan bli aktuellt med medicinering och i dessa fall är det viktigt att komma igång så snart som möjligt bland annat för att underlätta övrig psykologisk behandling.

Kognitiv beteendeterapi, KBT, är rekommenderat vid olika former av ångestsyndrom och depression. Då KBT finns i mer och mindre omfattande behandlingsprogram är det viktigt att avgöra vad som kan passa patienten bäst. Att utvärdera behandlingen regelbundet är viktigt i syfte att veta om behandlingen är hjälpsam och ibland behöver inte behandlingen bli så lång som det var tänkt från början, om patienten förbättrats. Vid komplex problematik kan behandlingen behöva vara långvarig och flera olika behandlingar kan behövas, samtidigt eller efter varandra.

Vanliga interventioner inom KBT, som har visat sig hjälpsamma för suicidnära ungdomar är beteendeaktivering, affektreglering, kognitiv omstrukturering, problemlösnings-fokuserad terapi och att förbättra relationella färdigheter. Mindfulness och progressiv muskelavslappning som ingår i en del andra behandlingar kan också vara hjälpsamt som enskilda metoder, särskilt i syfte att vidmakthålla behandlingsframsteg.

En annan effektiv behandlingsform är familjeterapi med fokus på relationella färdigheter genom att förbättra validering/bekräftelse inom familjen, eftersom det kan leda till förbättrade relationsmönster och ökat välmående hos barnet/ungdomen. Gruppterapi för barn och ungdomar har visat på varierat resultat. Det verkar som att bedömning av de ungas problem och gruppbehandlingsupplägg behöver vara tydligt för att denna typ av behandling ska vara hjälpsam. Dialektisk beteendeterapi (DBT), med en kortare behandlingstid än för vuxna, har visat sig vara en effektiv behandling för suicidnära ungdomar.

Vanliga färdighetsbrister hos suicidala ungdomar

Känsloreglering
En vanlig anledning till suicidhandlingar är en önskan att slippa starka och jobbiga känslor. Därför kan det vara hjälpsamt att öka ungdomens förmåga att stå ut med starka känslor samt att kunna påverka (reglera) sina känslor. Denna intervention inleds med psykoedukation om känslor; vilka känslor alla människor har och varför har vi dem. Utgå ifrån våra grundaffekter/primära känslor och anknyt till hur patienten känner igen dessa hos sig själv. Ungdomen får öva på att observera och beskriva känslor. Nästa steg kan bli att arbeta med acceptans inför de känslor som ungdomen har, istället för att försöka bekämpa eller döma ut dem som ”fel” eller ”dåliga”. I sessioner kan ungdomen och behandlaren arbeta med att väcka känslor till exempel med hjälp av filmklipp, musik eller att prata om saker som hänt i ungdomens vardag. Utifrån de känslor som kommer upp kan de tillsammans öva på att stanna kvar i känslan utan att försöka påverka den (surfa på känslan). Om ungdomen upplever att känslan blir alltför stark eller svår att hantera (till exempel när den medför starka impulser att ungdomen vill skada sig själv eller ta sitt liv) så kan man tillsammans använda krisfärdigheter för att reglera/minska känslan.

Problemlösning
När ungdomen har svårt att hitta konkreta lösningar och genomföra dem i vardagliga situationer, till exempel när hen har hamnat efter i ett ämne i skolan, så kan det vara till hjälp att öva på problemlösning. Viktigt att poängtera att detta behöver göras i ett lugnt läge eftersom vi människor inte löser problem effektivt vid starka känslor. En modell för problemlösning, som ungdomen kan öva på, är:

1. Formulera problemet
2. Föreslå olika lösningar
3. Värdera för- och nackdelar för varje alternativ och välja en lösning att prova
4. Genomföra den valda lösningen
5. Utvärdera hur väl problemet blev löst
6. Om problemet kvarstår – välja en ny lösning att prova

Efter att modellen har gåtts igenom och provats tillsammans med behandlare behöver ungdomen öva på att använda den i sin vardag, gärna med stöd av en förälder.

Förbättra relationella färdigheter
Interpersonella konflikter är ofta en utösande faktor när det gäller suicidhandlingar för ungdomar. Om detta är ett återkommande tema för en ungdom kan följande aspekter utvärderas:

• Hur tydlig är ungdomen i sin kommunikation om egna känslor och behov?
• Vågar hen berätta för andra om detta och hur gör hen det?

Brister i relationella färdigheter och kommunikation kan leda till att en person blir desperat och hamnar i självdestruktiva handlingar för att kunna visa omgivningen hur man mår. En färdighet för att bli tydligare i sin kommunikation är till exempel jag-budskap:

Jag blir så stressad när du frågar mig om jag har gjort mina läxor varje dag.

Jag skulle uppskatta om du bara frågar mig om skolan en gång per vecka eller istället frågar om jag vill ha hjälp med något idag.

Jag förstår att du bara vill mig väl och att det ska gå bra för mig i skolan.

Det kan också vara hjälpsamt att bedöma vilken förmåga ungdomen har att skapa goda relationer, att lyssna på andra och ställa frågor. Att kunna lyssna på en annan persons åsikter, och försöka förstå och validera dem, ökar chanserna för goda relationer. Detta kan i sin tur bidra till att minska risken för suicidala handlingar.

För att få en ömsesidig relation krävs både att man kan balansera mellan egna och andras behov och att man vårdar relationen. En person som gör för mycket eller för lite av det ena eller andra kan få svårt att skapa fungerande relationer. Risken ökar för att ungdomen hamnar i konflikter eller drar sig undan. Om en ungdom inte vet hur hen ska göra för att stå upp för sina egna behov på ett hjälpsamt sätt så behöver hen hjälp med att öva på det.

Föräldraarbete

Bedömning och planering måste alltid ske i samverkan med föräldrarna/vårdnadshavarna, vilket innebär att en samarbetsallians också måste byggas med dem. Kontakten med dem är också nödvändig för att kunna bedöma nätverkets hållbarhet och för att samverka och bygga den struktur som behövs för säkerheten. Föräldrarna behöver vara delaktiga i såväl den initiala bedömningen, som kontinuerligt i bedömningen av suicidrisk senare under behandlingen. I den inledande kontakten ingår både att bedöma deras förmåga att vara det stöd som barnet/tonåringen behöver samt deras egen tilltro till den egna förmågan.

I den suicidnära patientens familj kan det finnas problem som har att göra med bristande kontakt och kommunikation. Att arbeta med att förbättra kommunikationen i familjen kan vara en första insats. Detta kan man göra genom att introducera familjen för bekräftelse/validering och ”tydliga uttryck”, exempelvis jag-budskap. Detta kan ge familjen chans att minska antalet konflikter och underlätta kontakten och kommunikationen.

I synnerhet efter det akuta skedet då barnet/tonåringen förefaller må bättre kan det vara bra att föra en öppen diskussion kring hur man ska tolka signaler hos den unge. Ett glatt yttre behöver inte innebära att faran för suicid är över.

Även beträffande ungdomar som fyllt 18 år bör det alltid finnas en strävan efter att kontakta närstående och göra dem delaktiga i behandlingen.

Det är känt att psykisk sjukdom och missbruk inom familjen utgör en riskfaktor för suicid hos barn och ungdom. Föräldrar/vårdnadshavare bör därför, vid behov, erbjudas egen remiss till vårdgivare inom vuxenpsykiatri eller beroendevård.

Psykosocialt stöd

Kravnivån i till exempel skola och hemmet kan, i perioder, behöva anpassas för att underlätta den unges återhämtning. Vid behov utfärdas intyg till skolan om det finns behov av anpassad studiegång. Förälder/vårdnadshavare kan vid behov få läkarintyg för vård av barn. Om suicidrisken bedöms som hög kan detta ör vård av ett barn eller ungdom upp till 18 år.

Det är ofta nödvändigt att samverka med andra samhällsfunktioner. I de fall då både socialtjänsten och hälso- och sjukvård är, eller ska bli, involverade i behandlingen är en SIP (samordnad individuell vårdplan) möjlig att använda. Även andra aktörer som till exempel skola och LSS kan bjudas in. Vid en SIP kartläggs personens behov så att de olika aktörerna kan samordna planerade insatser.

Ofta behöver barn- och ungdomspsykiatrins vårdformer kompletteras med insatser från socialtjänsten i form av bistånd enligt Socialtjänstlagen (SoL) Länk till annan webbplats.. Vård enligt Lagen om vård av unga (LVU)  Länk till annan webbplats.kan bli aktuell när insatsen inte går att genomföra på frivillig grund.

Byte av behandlare och/eller behandlande enhet

Behandlaren måste kontinuerligt försäkra sig om att behandlingsalliansen vårdats tillräckligt för att kunna fungera även om nya krissituationer uppkommer. Det är viktigt att familjen hela tiden vet vem som är patientansvarig behandlare, hur behandlaren kan kontaktas liksom vart man kan vända sig i akuta situationer utanför kontorstid. En särskild svårighet som kräver noggrann planering är semestertider, då vanliga behandlarkontakter kan behöva ändras. Hur långt uppehåll i behandlingen, om ens något, klarar patienten och familjen? Till vem kan man vända sig vid behov under eventuellt behandlingsuppehåll? Eller behövs en vikarie som tar hand om återbesök?

Även om personkontinuitet är ett särskilt starkt önskemål i behandling av suicidnära barn och ungdomar, kan byte av behandlare ibland vara oundvikligt. Till exempel kan detta gälla i övergången mellan akut vård och mer långsiktiga behandlingsinsatser eller mellan barn- och ungdomspsykiatri, vuxenpsykiatri och beroendevård. Som tidigare nämnts innebär byte av behandlare en speciell risksituation som kräver noggrann planering av överföringssamtal. Den behandlare som patienten och familjen mött under det akuta skedet blir ofta en person till vilken man knyter an och som kan upplevas som en garant för trygghet och tillförlitlighet i behandlingssituationen. Att föra över detta uppdrag på nya personer kräver lyhördhet, varsamhet, god planering och framförhållning. Brister i detta kan leda till att patienten får en känsla av att ha blivit övergiven, vilket riskerar att förstärka suicidal problematik. Om en ungdom i nära anslutning till 18-årsdagen bedöms som suicidnära behövs särskilt god samordning och planering vid överföring från barn- och vuxenpsykiatri till vuxenpsykiatri då detta är en känd period med förhöjd risk.

Byte av behandlare är dock inte alltid negativt. Det finns situationer där samarbetet mellan patienten eller familjen och behandlaren av något skäl inte fungerar, där kontakten av mer personliga skäl inte blir tillräckligt bärande. Denna upplevelse uttrycks ibland genom att patienten ber att få byta behandlare. Patienten kan även signalera på andra sätt, exempelvis genom att utebli, täta återbud eller uttrycka en vilja att avbryta behandlingen. Det är viktigt att vara lyhörd för, samt ha en beredskap för, att i dessa lägen erbjuda byte av behandlare.

Det saknas läkemedel för behandling av suicidalitet. Däremot behöver underliggande psykiatriska tillstånd bedömas och behandlas enligt gängse riktlinjer, vilket många gånger inkluderar läkemedel.

Läkemedelsbehandling är bland annat indicerad till barn och ungdom vid måttlig och svår depression. Stödet för läkemedelsbehandling av depression är starkare för behandling av ungdomar jämfört med för barn. Det finns stöd i forskning för behandling med selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), medan Socialstyrelsens nationella riktlinjer avråder från behandling med andra typer av antidepressiva som serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI). Behandling med SSRI-preparat kan initialt föra med sig ökad ångest och ökad risk för suicidtankar och suicidala handlingar, varför suicidrisken bör följas särskilt noga då läkemedlen sätts in eller dosen justeras. Vid läkemedelsbehandling av barn och ungdomar gäller att förälder/vårdnadshavare handhar medicinen och ansvarar för att den unge tar den på föreskrivet sätt. Detta ansvar får inte överlämnas till den unge själv, framför allt för att undvika risk för överdosering i suicidalt syfte.

Beskrivningen ovan av strategier, förhållningssätt och planering, är gemensam oavsett vårdnivå. Vid heldygnsvård tillkommer vissa särskilda aspekter.

Det primära syftet när en suicidnära patient vårdas i heldygnsvård är patientens behov av skydd. Heldygnsvård ska alltid övervägas om barnet eller ungdomen är akut påverkad av alkohol eller droger alternativt har ett substansmissbruk eller beroende eller bedöms vara uttalat instabil och impulsstyrd. Vid bedömningar under jourtid är det ofta svårt att få tillgång till tillräcklig information. Vidare kan situationsbetingade faktorer så som sent på natten, trötthet med mera spela in. Heldygnsvård, över en natt eller under några dagar, kan ge möjlighet till en säkrare bedömning. Vistelsen på avdelningen kan användas för observation, en fördjupad anamnes, bedömning av nätverkets hållbarhet och planering av fortsatt behandling. Adekvat grad av tillsyn och övervakning kan förhindra suicidhandlingar, ge stöd och lugna ner situationen. I de allra flesta fallen sker inläggning av patienten tillsammans med förälder/vårdnadshavare.

Vistelsen kan lägga grunden för fortsatta insatser genom att en bärande relation och arbetsallians skapas med patienten och familjen. Ett suicidförsök leder som regel till att även närstående hamnar i kris. Under tiden på avdelningen kan även andra familjemedlemmar än patienten få möjlighet till krissamtal.

Såväl patienten som föräldrar/vårdnadshavare måste få fortlöpande konkret information och samtal om centrala aspekter som:

• Varför är patienten inlagd?
• Vad är syftet med inläggningen?
• Hur ser tidplanen ut?

I förekommande fall:

• Vilka restriktioner och tvång tillämpas och varför?

Nedsatt kognitiv förmåga kan bli en konsekvens av att både den unge och familjen befinner sig i kris. Information bör därför ges vid upprepade tillfällen och på olika sätt, gärna både muntligt och skriftligt.

Vistelse i heldygnsvård ger tid och möjlighet till såväl spontana som planerade samtal. Patienten kan få hjälp att reda ut och förhålla sig till det som hänt och som eventuellt förändrats i samband med inträffat suicidförsök eller allvarliga suicidtankar. På avdelningen finns som regel mer tid som möjliggör en annan intensitet i samtalen. Patienten ska ha samtal under inläggningen samt återkommande bedömningssamtal med specialistläkare. Det miljöterapeutiska sammanhanget leder också till spontana situationer som kan användas för att öka förståelsen för patienten. Att möta en empatisk lyssnare underlättar för patienten att berätta om det personliga, om tankar, känslor och upplevelser före, under och efter ett suicidförsök. Patientens personliga berättelse är nödvändig för att en riktig bedömning och behandling ska kunna genomföras. Att bli bemött på detta sätt kan också inge hopp, ett hopp som kan tjäna som utgångspunkt för en framgångsrik behandling.

För vistelsetiden på avdelningen görs en sammanhållen planering i en vårdplan. En förutsättning för att vårdtiden ska upplevas som meningsfull är att den ges individuellt utformad struktur och innehåll. Familjen, och eventuellt andra från nätverket, ska aktivt involveras i behandlingen. Om det föreligger särskilda skäl för att förälder/vårdnadshavare inte kan vistas med patienten inom heldygnsvården ska avdelningen underlätta för patienten att ha kontakt med familjen via besök, telefon och liknande i den utsträckning och på det sätt som bedöms lämpligt. Denna kontakt utformas individuellt i samråd med ungdomen och föräldrarna.

Centrala strukturella aspekter som behöver beaktas vid behandling i slutenvård:

• Skapa en tydlig arbets- och rollfördelning i personalgruppen för varje patient.
• Utse kontaktperson.
• Kartläggning av pågående och/eller tidigare vårdkontakter och initiering av samverkan mellan olika aktörer.
• Eftersträva hög personkontinuitet – helst även mellan öppenvård och heldygnsvård.
• Gör tydligt för patienten och föräldrar/vårdnadshavare vem de ska vända sig till, vem de ska samtala med, när det ska ske och syftet med samtalet.
• Bedöm suicidrisk kontinuerligt, liksom tillsynsgrad, restriktioner och eventuellt om vård enligt LPT Länk till annan webbplats. är nödvändig.
• Dokumentera alla bedömningar och beslut samt hur de motiveras.
• Planera strukturerad överföring till öppenvård.

Under tiden i heldygnsvård görs fortlöpande bedömningar av psykiskt tillstånd, kartläggning av bakomliggande psykiatrisk diagnos, familjesituation, hemsituation och övrig livssituation, suicidrisk liksom bedömningar av fortsatt behandlingsbehov och adekvat vårdnivå.

Relativt ofta är patienten välkänd inom öppenvården med en pågående vårdkontakt. Det rekommenderas att tidigt aktivera vårdkedjan och ta beslut om vilken aktör som ska ansvara för vad. Ibland är det möjligt, och önskvärt, att kontakt med behandlare i öppenvård kan fortsätta under perioden i heldygnsvård. I de fall där det inte finns någon pågående öppenvårdskontakt behöver patienten få möjlighet att etablera kontakt med sin tilltänkta behandlare i öppenvård redan under vårdtiden i heldygnsvård.

När behandlingskontakten förs över till öppenvård efter utskrivning från heldygnsvård måste detta planeras noggrant, bland annat mot bakgrund av att risken för nya suicidförsök är förhöjd under den närmaste tiden efter utskrivning. Utslussning sker oftast successivt genom ökad grad av utevistelse och permissioner samt möjlighet till ”låg tröskel” för återinskrivning. På så vis kan alla berörda känna sig för om situationen känns tillräckligt stabil.

Om anmälan gjorts till socialtjänsten bör samordnad vård- och omsorgsplanering ske tillsammans med socialtjänsten och familjen före eller i nära anslutning till utskrivningen.

Tvångsvård

Vård enligt Lagen om psykiatrisk tvångsvård Länk till annan webbplats.(LPT) innebär restriktioner och tvångsinsatser som kan vara livräddande, men samtidigt negativt påverka den terapeutiska relationen. Tvångsåtgärder måste fortlöpande bedömas och vid behov omprövas. Restriktioner och övervakning är alltid integritetskränkande och måste hanteras med respekt för patienten och anhöriga. Tvångsvård syftar till att snarast möjliggöra frivillig vård och behandling.

Vidtagna tvångsåtgärder måste balanseras så att inskränkningar i patientens frihet inte ska upplevas som onödigt begränsande. Vård med tvång måste utformas på ett sådant sätt att patienten och närstående så långt som möjligt upplever den som motiverad och begriplig. Endast då bidrar den till byggandet av en fungerande behandlingsallians och övergång till frivillig vård så snart det går. Patienten kan ändå ha svårt att ta till sig skälen för tvångsåtgärder, varför vidtagna åtgärder och skälen för dessa också måste diskuteras med patienten och anhöriga, när patienten senare befinner sig i ett lugnare skede. Beslut om tvångsåtgärder, tillsynsgrad och övervakning tas av läkare och ska dokumenteras i patientens journal. All berörd personal måste vara införstådd med den konkreta innebörden i olika tillsynsgrader och vad som gäller för varje enskild patient.

• Kontakta föräldrar/vårdnadshavare och erbjud samtal kring det som skett.
• Planera vilka personer från den aktuella mottagningen som bör träffa familjen och när detta lämpligast bör ske.
• Samtalen bör om möjligt genomföras av två personer, varav en behandlare som haft kontakt med familjen och en i ansvarig position inom verksamheten.
• Flera uppföljande samtal i olika konstellationer kan behövas.
• Erbjud vid behov psykiatrisk bedömning alternativt remittering till annan enhet för fortsatt stöd.
• Fördela ansvar när det gäller fortsatt uppföljning av kontakt med familjen och övriga åtgärder.
• Suicid eller allvarligt suicidförsök i samband med pågående behandling i öppenvård påverkar behandlande personal väsentligt. Rutiner för personalstöd skall finnas och omgående initieras.

Suicid i samband med heldygnsvård får omfattande konsekvenser för alla berörda. Familjen kommer, utöver förlusten av en nära person och de reaktioner som detta medför, även att påverkas av att det inträffade skett i samband med vistelse på en vårdavdelning. All personal berörs av att suicid skett inom den egna verksamheten. Uppföljningsarbete behöver därför ske på flera nivåer i organisationen och i flera sammanhang.

Följande ska beaktas då en patient som tagit sitt liv påträffas:

• Meddelandet om att deras barn har begått suicid ska ges personligen och helst i samband med hembesök. Meddelandet bör aldrig lämnas per telefon.
• Erfarenheter visar att det bästa för syskon är att en förälder ger besked.
• Polis och religiös representant bör båda finnas med vid besöket.
• Planera vilka personer från kliniken som bör träffa familjemedlemmar och vid vilken tidpunkt. Samtalen bör om möjligt genomföras av två personer, varav en behandlare som haft kontakt med familjen och en i ansvarig position inom verksamheten. Avsätt gott om tid och var beredd på att ta emot de reaktioner som uppkommer.
• Ge möjlighet för familjen att ställa frågor kring det som hänt för att de ska kunna få en tydligare bild av till exempel hur patienten betedde sig och vad hen gav uttryck för före händelsen.
• Under samtalet ges både praktisk kunskap och information om vanliga reaktioner i samband med kris och sorgeprocess.
• Mottagandet av dödsbudet kommer att vara en del av upplevelsen som de anhöriga också kommer att behöva bearbeta.
• Familjemedlemmar som inte talar svenska och har en annan kulturell bakgrund behöver i samband med ett besked, utöver att detta sker på hemspråket, även bli bemött av professionella som har kunskap om eventuella skillnader i kulturella uttryck och förhållningssätt gällande suicid.
• Undersök om det finns närstående, vänner eller andra personer som kan stödja familjen och finnas till hands.
• Behandlare och ansvarig person från verksamheten ska erbjuda uppföljande samtal med föräldrar och syskon de närmaste dagarna efter beskedet. Information kan behöva ges flera gånger eftersom familjen är i kris och kan ha svårt att ta in allt som sägs.
• Möjligheten att förstå och börja bearbeta det som hänt kan underlättas av att familjen får ta farväl och se den avlidne.
• För att underlätta för barn och ungdomar i samband med sorgeprocessen kan det ibland vara hjälpsamt med olika aktiviteter, uttrycksformer och ritualer. Det kan till exempel vara att rita, skriva och att i ett senare skede gå till graven.

På en vårdavdelning finns också andra barn och ungdomar samt deras föräldrar som på olika sätt berörts av det som skett:

• Erbjud medpatienter möjlighet till samtal om det som hänt, företrädesvis tillsammans med sina föräldrar/vårdnadshavare. Detta kan behövas vid flera tillfällen och i olika sammanhang under vårdtiden och även ske via uppföljning i den fortsatta öppenvårdsbehandlingen.
• Ett professionellt uppträdande och ett lugnt intryck är av stor vikt för att minska traumareaktioner i samband med dödsbudet.

Att få ett besked om att ens barn har tagit sitt liv är något av det svåraste en människa kan råka ut för. En nära anhörigs suicid kan leda till starka reaktioner i form av psykiskt och fysiskt lidande under en mycket lång tid. Reaktionerna tar sig olika uttryck för olika personer och under olika skeden. Deras liv kommer att förändras för all framtid.

Föräldrar/vårdnadshavare bjuds snarast in till ett samtal med de personer inom personalgruppen som bedömts ska vara med. Samtalen bör om möjligt genomföras av två personer, varav en behandlare som har haft kontakt med familjen och en i ansvarig position inom verksamheten. Samtalet handlar om att ge familjen eget stöd och även svar på eventuella frågor, i den mån de kan ges.

Föräldrar som förlorat ett barn behöver ett långsiktigt stöd. Syskon som har förlorat sin syster eller bror behöver också fortsatt stöd, dels på grund av känslomässiga reaktioner, dels till följd av att man kan riskera att utveckla egen suicidal problematik.

Föräldrar som förlorat sitt barn genom suicid känner sig ofta ensamma med sin sorg och de kan uppleva skuldkänslor och självanklagelser. Sorgeprocessen och reaktioner relaterade till det inträffade ser olika ut för olika individer. Föräldrar och syskon kan behöva få veta att barn, tonåringar och vuxna inte alltid sörjer på samma sätt. Hur barn och ungdomar reagerar och sörjer vid en svår förlust påverkas av ålder, personlighet och barnets förmåga att förstå det inträffade. Att förstå barnets eller ungdomens föreställningar om vad döden innebär är också väsentligt. Utvecklingen av dödsbegreppet påverkas av flera faktorer, däribland ålder och kognitiv utveckling.

Föräldrar, syskon och andra närstående bör ges information om patient- och anhörigföreningen SPES Länk till annan webbplats.(Suicid Prevention och Efterlevandes Stöd). SPES arbetar med att skapa förståelse, förmedla kunskap och ge stöd i frågor om suicidalt beteende för människor som har en anhörig som suiciderat.

Om föräldrarna inte går att nå via telefon i direkt anslutning till suicidet så bör personal fortsätta ringa efter att en tid har gått. Om det fortfarande inte är möjligt att komma i kontakt telefonledes så skickas med fördel ett brev. Det bör innehålla information om att personal inom vården försöker nå dem med anledning av deras barns suicid. Det kan gärna framgå att det är vanligt att det tar tid innan man kan tänka sig att prata om det som har hänt men att det är viktigt att göra det oavsett när behovet uppstår. I brevet kan kontaktuppgifter till både SPES och aktuell mottagning finnas.

Efter suicid i vården ska personal ges möjlighet att diskutera det som hänt. I annat fall finns risk för att behandlare skuldbelägger sig själva, blir osäkra eller överdrivet försiktiga i sina bedömningar. En rädsla eller ovilja för att arbeta med suicidnära patienter kan utvecklas. Personal inom både öppenvård och heldygnsvård som är personligen berörda av dödsfallet ska erbjudas insatser efter behov utan att själva behöva efterfråga hjälp.

Personer som hade en stark allians med patienten och/eller är under utbildning bör särskilt uppmärksammas. En jourläkare som bedömt en suicidal patient kan få kännedom om att patienten tagit sitt liv via journalen i samband med signering. Det är särskilt olyckligt och bör alltid leda till att en senior kollega eller chef tar personlig kontakt med den inblandade läkaren och informerar om de stödinsatser som finns att tillgå.

Suicidförsök eller suicid berör alla inblandande djupt. Att möta en familj vars barn/ungdom tagit sitt liv kan väcka starka reaktioner. Känslor kan finnas av olika intensitet hos personalen, oberoende av om man haft nära kontakt med patienten eller inte. Upplevelser som chock, tomhet, hopplöshet, sorg, ilska och övergivenhet är vanliga. Tankar och känslor som rör den egna professionen kan väckas. Till exempel kan detta handla om huruvida man gjort rätt bedömning eller att man ifrågasätter om man kunnat handla på annat vis. Tilliten till den egna kompetensen kan raseras och det kan uppstå svårigheter att hantera personliga reaktioner, till exempel sorg, i förhållande till föreställningen om vad som är professionellt i sammanhanget. Starka skuldkänslor och hög stressnivå samt minskat självförtroende är faktorer som lyfts fram i olika undersökningar. Likaså framkommer att reaktionerna ofta är kraftigare hos personal efter dödsfall kopplat till suicid jämfört med reaktioner efter dödsfall orsakade av andra orsaker.

Personalstöd kan delas in i olika områden såsom:

• akuta insatser
• psykologisk genomgång för personal som är inblandad i ärendet (individuellt och i grupp)
• retrospektiv genomgång
• handledning
• utbildning

Akuta insatser

Alla medarbetare som arbetat med patienten bör så snart som möjligt informeras om vad som hänt av sin enhetschef. Enhetschefen försäkrar sig om att medarbetaren har närstående som kan ge stöd i ens vardag.

Personal som reagerar på ett sätt som påverkar förmågan att arbeta bör erbjudas individuell hjälp när en patient har tagit sitt liv och arbetsledningen bör överväga om tillfälligt förändrade arbetsuppgifter eller annan avlastning kan förbättra situationen. I öppenvård kan man till exempel behöva avboka patienter eller ges tillfälle att avstå från att ta emot nya suicidala patienter under en tid. Däremot bör man inte stanna hemma, eftersom man då förlorar möjligheten till kollegialt stöd.

När en patient som är inneliggande i heldygnsvård tagit sitt liv kan intagningsstopp under upp till 24 timmar vara en lämplig åtgärd.

Personer som är under utbildning eller vikarierar ska alltid ha stöd av en erfaren kollega vid de åtgärder som vidtas efter suicid, till exempel kontakter med familjen. Oavsett erfarenhet bör man vara minst två personer vid svåra möten efter suicid, eftersom reaktionerna hos dem som drabbats inte går att förutse. Det är också en fördel att kunna diskutera med varandra efter ett sådant möte.

Psykologisk genomgång

En psykologisk genomgång rekommenderas att genomföras efter varje suicid. Den bör hållas inom 48 timmar och fokusera på medarbetares känslomässiga upplevelse av det som hänt. Lokala rutiner behöver utarbetas kring vem som håller i samtalen och strukturen för dessa. Alla som är berörda bör får frågan om att delta, även den som inte är i tjänst den dagen eller som är frånvarandra av andra skäl. Om studenter har haft personlig kontakt med patienten bör de beredas möjlighet att vara med efter diskussion med handledare eller utbildningsansvarig.

Samtalen bör ske med mål att reducera stress, normalisera de egna reaktionerna och med möjlighet att gå igenom och förstå det som hänt. Det kan vara frågan om psykologisk första hjälp med fokus på att hantera krisreaktionen vilket innefattar känslomässigt stöd och normalisering av de reaktioner som kommer, eventuellt praktiskt stöd och aktivering av egna resurser som kan bidra till återhämtning och stabilisering. En bedömning bör också göras när det gäller fortsatta behov, dels på gruppnivå dels på individnivå, med fokus på vidare stabilisering respektive bearbetning av det som hänt.

Retrospektiv genomgång

En retrospektiv genomgång bör genomföras efter suicid och syftar till att lyfta fram kunskap och lärdomar som gör det möjligt att retrospektivt förstå varför ett suicid inträffade och hur en upprepning kan undvikas. Fokus är inte enskilda individers agerande, känslomässiga reaktioner eller ställningstaganden utan hur organisation, arbetssätt och rutiner om möjligt kan förändra och förbättras. Genomgången har delvis samma syfte som patientsäkerhetsarbetet och kompletterar, men ersätter inte, detta. En retrospektiv genomgång kan leda till att de inblandade får perspektiv på händelsen, större förståelse för hur andra vårdgivare har tänkt och agerat samt hjälp att integrera den professionella erfarenheten i sitt framtida arbete.

Genomgången hålls 8-16 veckor efter suicidet, när de känslomässiga rektionerna bland berörd personal har klingat av och all behövlig information finns till hands. Ibland kan det vara värdefullt att hålla genomgången trots att det gått längre tid än 16 veckor. En genomgång brukar ta två till tre timmar i anspråk.

All berörd personal som varit inblandad bör kallas, gärna även från enheter utanför psykiatrin, till exempel kommun, primärvård och andra medicinska verksamheter.

En retrospektiv genomgång kan med fördel genomföras även efter ett allvarligt suicidförsök. Genom att undersöka omständigheterna kring suicidförsöket ges utrymme för personalens egna tankar om bemötande och omhändertagande av patienten och dennes familj.

Retrospektiv genomgång har således flera syften:

• Att vara till hjälp för personalgruppen att bearbeta de psykologiska effekterna av den suicidala händelsen.
• Att undersöka den suicidala processen fram till fullbordat suicid för att öka förståelsen för det suicidala beteendet.
• Att förbättra omhändertagandet av suicidnära patienter och deras närstående.

Handledning

Handledning med fokus på suicidalitet kan vara ett viktigt komplement till vården av suicidnära patienter och det behovet bör aktualiseras efter allvarliga suicidförsök. Det behöver finnas utrymme för att prata om existentiella frågor, frågor om liv och död, tankar om suicid och hur detta berör en själv som person. Detta kan skapas via personalhandledning eller studiedagar, gärna tillsammans med någon annan person utanför verksamheten som har särskild kompetens inom området. Det är viktigt att tillsammans i arbetslaget kunna utveckla såväl enskilda behandlares som gruppens kapacitet när det gäller frågor om liv och död.

Utbildning

All hälso- och sjukvårdspersonal skall erbjudas utbildning avseende suicidal problematik bland barn och ungdomar. I en sådan bör det ingå en allmän orientering när det gäller bakgrundsfaktorer, skydds- och riskfaktorer, suicidal kommunikation, suicidriskbedömning, bemötande, attityder och etik, samtalsmetodik, krisintervention och kunskaper om olika behandlingsmetoder.

Om en patient kommit till skada eller utsatts för risker inom vården ska en händelseanalys göras. Detta gäller både vid suicid i samband med heldygnsvård respektive öppenvård. En händelseanalys är fristående från en eventuell Lex Maria anmälan. Se vidare avsnittet Lagstiftning. Syftet med händelseanalysen är att utreda varför händelsen inträffade och hur en upprepning kan undvikas. Fokus är inte enskildas agerande, utan organisatoriska brister exempelvis avseende rutiner. Analysen sammanfattas i en slutrapport som innehåller förslag till åtgärder för att skapa en säkrare vård. Det är viktigt att innehållet i rapporten återkopplas till ansvariga chefer och berörd personal.

Vårdgivare ska utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas Lex Maria, (Patientsäkerhetslagen, Länk till annan webbplats.kap 3.-5§ Länk till annan webbplats.). Länk till annan webbplats.

Fram till 1 september 2017 var det obligatoriskt att göra en anmälan enligt Lex Maria efter fullbordat suicid. Detta krav är borttaget efter att Socialstyrelsen har bedömt att bestämmelsen saknade lagstöd och nu gäller att varje fall bedöms individuellt om det finns anledning att göra en anmälan. Beslut om anmälan enligt Lex Maria fattas av chefsläkare.

Hälso- och sjukvårdslag (2017:30) Länk till annan webbplats.

Grundtanken med all vård är att den sker i nära samverkan mellan vården, behandlaren och patienten, och att det är patientens (och/eller förälderns/vårdnadshavarens) önskan som ligger till grund för den vård som ges.

"Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården."

I undantagsfall sker vården mot patientens vilja, oberoende av samtycke. Detta sker bland annat i de situationer som regleras av Lagen om psykiatrisk tvångsvård Länk till annan webbplats.(LPT).

I HSL (5 kap, 8 §) stadgas också att sjukvården är skyldig att samverka med andra samhällsorgan beträffande "barn som far illa eller riskerar att fara illa".

Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård Länk till annan webbplats.

För att vård enligt LPT ska bli aktuell krävs att följande villkor är uppfyllda (§3):

• patienten lider av en allvarlig psykisk störning
• har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, samt att denne
• motsätter sig frivillig vård eller att det "till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hens samtycke".

Med allvarlig psykisk störning menas i detta fall bland annat psykotiska tillstånd med förvirring och vanföreställningar, men också allvarliga depressioner och andra psykiatriska tillstånd med suicidrisk.

Intagning med stöd av LPT får endast ske med stöd av läkarintyg, så kallat vårdintyg (§4). Vårdintyget ska prövas av specialistläkare inom 24 timmar efter intagningen (§6b).

Läkare i allmän tjänst eller med avtal med regionen att utföra undersökningar för vårdintyg kan begära polishandräckning för att föra patienten till psykiatrisk klinik (LPT § 47).

Vid konvertering från vård enligt HSL till vård enligt LPT tillkommer indikationen att patienten kan befaras allvarligt skada sig själv eller någon annan (LPT § 11).

24 kap § 1-6 Brottsbalken Länk till annan webbplats.

Av 24 kap § 1-6 Brottsbalken (BrB), Om allmänna grunder för ansvarsfrihet, framgår att man i nödsituationer av olika slag har rätt att begå handlingar som i normala fall är olagliga. Med nödrätt avses att man kan ha rätt att tillgripa våld för att hindra en person från att skada sig själv, exempelvis tillfälligt hålla fast en suicidal patient som är på väg att lämna en mottagning eller vårdavdelning tills hjälp har tillkallats. Man kan också vid behov hålla fast en patient för att möjliggöra bedömning enligt LPT. Observera att nödrätt endast är tillämplig för att avvärja en akut situation. Vid behov av mer långvarigt bruk av tvång erfordras vård enligt LPT.

Nödrätt gäller i krislägen också för att bryta sekretess. Särskilt är detta tillämpligt beträffande ungdomar över 18 år, där vården bedömer det nödvändigt att lämna information till närstående. Beträffande att bryta sekretess för ungdomar under 18 år: se nedan under Offentlighets- och sekretesslagen. Då åtgärder vidtagits med hänvisning till nödrätten ska detta noteras och motiveras i patientens journal. Då beslut tagits att avstå från att använda nödrätten i en situation, där detta kunde ha varit aktuellt, ska även detta dokumenteras och motiveras.

Med nödvärn avses att avbryta en farlig situation, till exempel ett överhängande eller påbörjat angrepp på en person eller egendom. Här rör det sig om att avbryta en hotande eller pågående brottslig handling, till exempel då en patient angriper en annan patient, familjemedlem eller personal.

Vårdgivare ska utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria, (Kap 3-5§ Patientsäkerhetslagen). Länk till annan webbplats.

Fram till 1 september 2017 var det obligatoriskt att göra en anmälan enligt Lex Maria efter fullbordat suicid. Detta krav är borttaget efter att Socialstyrelsen har bedömt att bestämmelsen saknade lagstöd och nu gäller att varje fall bedöms individuellt om det finns anledning att göra en anmälan. Beslut om anmälan enligt Lex Maria fattas av chefsläkare.

Offentlighets- och sekretesslag (2009:400) Länk till annan webbplats.

Inom hälso- och sjukvård gäller sekretess beträffande enskilda personers hälsotillstånd och andra personliga förhållanden (Kap 25, 1§). Beträffande barn och ungdomar (under 18 år) gäller detta även i förhållande till föräldrar/vårdnadshavare "men inte i den utsträckning denne enligt föräldrabalken 6 kap. 11§ har rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör den underåriges personliga angelägenheter" (Kap 25. 3§). I praktiken betyder detta att i kontakterna med suicidnära barn och ungdomar gäller som regel inte sekretess i förhållande till vårdnadshavaren beträffande de aspekter som har att göra med riskbedömning, säkerhet och vårdplanering. Dock kan sekretess gälla i frågor som inte berör suicidaliteten.

Föräldrabalk (1949:381) Länk till annan webbplats.

Enligt Föräldrabalken har vårdnadshavaren "ett ansvar för barnets personliga förhållanden och ska se till att barnets behov (---) blir tillgodosedda" (Kap 6, §2).

Vidare ska vårdnadshavaren svara för "att barnet får den tillsyn som behövs med hänsyn till dess ålder, utveckling och övriga omständigheter". Hänsyn ska tas "till barnets vilja med beaktande av barnets ålder och mognad" (Kap 6, §2).

Vårdnadshavaren har (Kap 6, §11) rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter, men med barnets stigande ålder och ökade mognad ska allt större hänsyn tas till barnets synpunkter och önskemål (Kap 6, §11). I normalfallet betyder dessa bestämmelser att föräldern/vårdnadshavaren har full insyn i och beslutanderätt över frågor som rör behandling av barn och ungdomar. Se vidare ovan under Offentlighets- och sekretesslagen Länk till annan webbplats..

Se Meddelandeblad nr 7/2010 från Socialstyrelsen "Barn under 18 år som söker hälso- och sjukvård Pdf, 575.3 kB. Här definieras barns rättsliga ställning i vården, bland annat barns beslutskompetens kontra föräldrarnas ansvar, sekretessfrågor med mera. Texten sammanfattar: "Vid de flesta hälso- och sjukvårdsåtgärder är dock en individuell mognadsbedömning, kombinerad med en bedömning av beslutets art, komplexitet och konsekvenser, det som avgör vem som får bestämma."

Socialtjänstlag (2001:453) Länk till annan webbplats.

Socialtjänstlagen reglerar socialtjänstens verksamhet. Enligt SoL har kommunerna genom socialtjänsten det yttersta ansvaret för att människor får det stöd och den hjälp som de behöver. Alla insatser enligt SoL är frivilliga. Barn- och ungdomspsykiatrins vårdformer behöver ofta förstärkas genom bistånd enligt SoL eller vård enligt Lagen om Vård av unga (LVU), när insatsen ej går att genomföra på frivillig grund.

I SoL stadgas den skyldighet som gäller för myndigheter "vars verksamhet berör barn och ungdomar samt andra myndigheter inom hälso- och sjukvården (---) att genast anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd" (Kap 14, §1). Observera att anmälan enligt lagen ska ske genast och med utgångspunkt från det som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa. Det ankommer inte på vården att utreda frågan – det är socialtjänstens uppgift. Anmälningsskyldigheten preciseras i Socialstyrelsens skrift Till dig som är skyldig att anmäla oro för barn Länk till annan webbplats. (2013).

Lag (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga Länk till annan webbplats.

LVU reglerar tvångsomhändertagande av barn och unga upp till 18 år (i vissa fall upp till 20). Grunderna kan vara brister i hemförhållanden eller den unges beteende. Lagen ska användas när den unge har ett vård- eller skyddsbehov som inte bedöms kunna tillgodoses med frivilliga lösningar enligt SoL, samt om det föreligger en påtaglig risk för att den unges hälsa eller utveckling i annat fall skadas. Grunderna för omhändertagande kan vara ungdomens eget beteende eller brister i föräldrarnas omsorg.

Omhändertagande enligt LVU beslutas av Förvaltningsrätten efter begäran av Socialnämnden. I brådskande fall kan beslut fattas av Socialnämndens ordförande.

Beträffande förhållandet mellan LPT Länk till annan webbplats. och LVU Länk till annan webbplats. bör följande påpekas: Barn och ungdomar som omhändertagits enligt LVU och som är i behov av insatser från hälso- och sjukvården vårdas normalt enligt HSL. Enbart om patientens tillstånd motiverar vård med tvång sker insatser utifrån bestämmelserna i LPT.

Lag (2018:1197) om Förenta Nationernas konvention om barnets rättigheter Länk till annan webbplats.

Denna lag går under namnet Barnkonventionen och blev svensk lag 1 januari 2020. Den bärande principen i konventionen är begreppet ”barnets bästa”, vilket innebär att alla beslut som berör barns livsomständigheter ska ha detta i beaktande. Alla beslut som fattas inom ramen för ovanstående lagstiftningar måste även ta hänsyn till Barnkonventionen. Då det är en ny lag saknas rättspraxis som på ett mer direkt sätt berör vården av suicidnära barn och ungdomar.

1. Vetenskaplig evidens och slutsatser beträffande behandling och förebyggande av suicidförsök och suicid. NASP, 2007.

1. Apter A, Gvion Y. Adolescent suicide and attempted suicide. In: Wasserman D, editor. Suicide: an unnecessary death. 2 ed. Oxford: Oxford University Press; 2016. Länk till annan webbplats.
2. Asarnow JR, Hughes JL, Babeva KN, Sugar CA. Cognitive-Behavioral Family Treatment for Suicide Attempt Prevention: A Randomized Controlled Trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2017;56(6):506-14. Länk till annan webbplats.
3. Asarnow JR, Mehlum L. Practitioner Review: Treatment for suicidal and self-harming adolescents - advances in suicide prevention care. J Child Psychol Psychiatry. 2019;60(10):1046-54. Länk till annan webbplats.
4. Babeva KN, Klomhaus AM, Sugar CA, Fitzpatrick O, Asarnow JR. Adolescent Suicide Attempt Prevention: Predictors of Response to a Cognitive-Behavioral Family and Youth Centered Intervention. Suicide Life Threat Behav. 2020;50(1):56-71. Länk till annan webbplats.
5. 5. Bjureberg J, Ohlis A, Ljotsson B, D'Onofrio BM, Hedman-Lagerlof E, Jokinen J, et al. Adolescent self-harm with and without suicidality: cross-sectional and longitudinal analyses of a Swedish regional register. J Child Psychol Psychiatry. 2019;60(3):295-304. Länk till annan webbplats.
6. Brent DA. The aftercare of adolescents with deliberate self-harm. J Child Psychol Psychiatry. 1997;38(3):277-86. Länk till annan webbplats.
7. Brent DA. Nonsuicidal self-injury as a predictor of suicidal behavior in depressed adolescents. Am J Psychiatry. 2011;168(5):452-4. Länk till annan webbplats.
8. Brent DA. Master Clinician Review: Saving Holden Caulfield: Suicide Prevention in Children and Adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2019;58(1):25-35. Länk till annan webbplats.
9. Brent DA, Baugher M, Bridge J, Chen T, Chiappetta L. Age- and sex-related risk factors for adolescent suicide. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999;38(12):1497-505. Länk till annan webbplats.
10. Brent DA, Bridge J, Johnson BA, Connolly J. Suicidal behavior runs in families. A controlled family study of adolescent suicide victims. Archives of general psychiatry. 1996;53(12):1145-52. Länk till annan webbplats.
11. Brent DA, McMakin DL, Kennard BD, Goldstein TR, Mayes TL, Douaihy AB. Protecting adolescents from self-harm: a critical review of intervention studies. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2013;52(12):1260-71 Länk till annan webbplats..
12. Brent DA, Poling KD, Goldstein TR. Deprimerade och självmordsnära tonåringar: en praktisk vägledning i bemötande och behandling. Lund: Studentlitteratur; 2013. Länk till annan webbplats.
13. Bridge JA, Goldstein TR, Brent DA. Adolescent suicide and suicidal behavior. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2006;47(3‐4):372-94. Länk till annan webbplats.
14. Fazel S, Runeson B. Suicide. N Engl J Med. 2020;382(3):266-74. Länk till annan webbplats.
15. Haw C, Hawton K, Niedzwiedz C, Platt S. Suicide clusters: a review of risk factors and mechanisms. Suicide Life Threat Behav. 2013;43(1):97-108. Länk till annan webbplats.
16. Hawton K, Bale L, Brand F, Townsend E, Ness J, Waters K, et al. Mortality in children and adolescents following presentation to hospital after non-fatal self-harm in the Multicentre Study of Self-harm: a prospective observational cohort study. Lancet Child Adolesc Health. 2020. Länk till annan webbplats.
17. Hawton K, Hill NTM, Gould M, John A, Lascelles K, Robinson J. Clustering of suicides in children and adolescents. Lancet Child Adolesc Health. 2020;4(1):58-67. Länk till annan webbplats.
18. Hawton K, Saunders KE, O'Connor RC. Self-harm and suicide in adolescents. Lancet. 2012;379(9834):2373-82. Länk till annan webbplats.
19. Hultén A, Wasserman D. Lack of continuity--a problem in the care of young suicides. Acta Psychiatr Scand. 1998;97(5):326-33. Länk till annan webbplats.
20. McCauley E, Berk MS, Asarnow JR, Adrian M, Cohen J, Korslund K, et al. Efficacy of Dialectical Behavior Therapy for Adolescents at High Risk for Suicide: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2018;75(8):777-85. Länk till annan webbplats.
21. Självmordspreventiva strategier och åtgärdsförslag inriktade mot hälso- och sjukvården, socialtjänsten och skolhälsovården/elevhälsan: en kunskapssammanställning gjord för Socialstyrelsen av NASP. Stockholm: Länk till annan webbplats. Nationell prevention av suicid och psykisk ohälsa (NASP), Karolinska Institutet; 2007.
22. Vetenskaplig evidens och slutsatser beträffande behandling och förebyggande av suicidförsök och suicid: sammanfattning. Stockholm: Länk till annan webbplats.Nationell prevention av suicid och psykisk ohälsa (NASP), Karolinska Institutet; 2007.
23. Nationellt centrum för suicidforskning och prevention Länk till annan webbplats.(NASP), Karolinska Institutet; 2018 [cited 2019, 17 december]
24. Nock MK. Why do People Hurt Themselves? New Insights Into the Nature and Functions of Self-Injury. Curr Dir Psychol Sci. 2009;18(2):78-83. Länk till annan webbplats.
25. Nock MK, Green JG, Hwang I, McLaughlin KA, Sampson NA, Zaslavsky AM, et al. Prevalence, correlates, and treatment of lifetime suicidal behavior among adolescents: results from the National Comorbidity Survey Replication Adolescent Supplement. JAMA Psychiatry. 2013;70(3):300-10. Länk till annan webbplats.
26. Nyberg U. Konsten att rädda liv : om att förebygga självmord. Stockholm: Natur & kultur; 2013. Länk till annan webbplats.
27. Nyberg U. Suicidprevention i praktiken. [Stockholm]: Natur & kultur; 2018. Länk till annan webbplats.
28. O'Connor RC, Nock MK. The psychology of suicidal behaviour. Lancet Psychiatry. 2014;1(1):73-85. Länk till annan webbplats.
29. Ohlis A, Bjureberg J, Lichtenstein P, D'Onofrio BM, Fruzzetti AE, Cederlof M, et al. Comparison of suicide risk and other outcomes among boys and girls who self-harm. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2020. Länk till annan webbplats.
30. Pfeffer CR. Child and adolescent suicidal behavior. In: Martin A, Bloch M, Volkmar FR, editors. Lewis's child and adolescent psychiatry : a comprehensive textbook2018. p. 500-8. Länk till annan webbplats.
31. Posner K, Brown GK, Stanley B, Brent DA, Yershova KV, Oquendo MA, et al. The Columbia-Suicide Severity Rating Scale: initial validity and internal consistency findings from three multisite studies with adolescents and adults. Am J Psychiatry. 2011;168(12):1266-77 Länk till annan webbplats..
32. Rajalin M, Hirvikoski T, Salander Renberg E, Asberg M, Jokinen J. Family history of suicide and interpersonal functioning in suicide attempters. Psychiatry Res. 2017;247:310-4.
33. Robinson J, Bailey E, Witt K, Stefanac N, Milner A, Currier D, et al. What Works in Youth Suicide Prevention? A Systematic Review and Meta-Analysis. EClinicalMedicine. 2018;4-5:52-91. Länk till annan webbplats.
34. Runeson B, Salander Renberg E, Westrin Å, Waern M. Den suicidnära patienten: värdering och hantering av suicidrisk. Lund: Studentlitteratur; 2012. Länk till annan webbplats.
35. Runeson B, Tidemalm D, Dahlin M, Lichtenstein P, Langstrom N. Method of attempted suicide as predictor of subsequent successful suicide: national long term cohort study. BMJ. 2010;341:c3222. Länk till annan webbplats.
36. SBU. Instrument för bedömning av suicidrisk: SBU, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering; 2015 [cited 2019 dec 27] Länk till annan webbplats.
37. SFBUP. Självmordsriskbedömning Deplyftet: SFBUP; 2017 [cited 2020 31 mars,]. Länk till annan webbplats.
38. Dödsorsaksregistret Stockholm: Socialstyrelsen; 2018 [cited 2019, 17 december]. Länk till annan webbplats.
39. Swales MA, Fruzzetti AE, Ruork AK. Validation Principles and Practices in Dialectical Behaviour Therapy. Oxford University Press; 2018. Länk till annan webbplats.
40. Swales MA, Mehlum L. DBT as a Suicide and Self-harm TreatmentAssessing and Treating Suicidal Behaviours. Oxford University Press; 2017. Länk till annan webbplats.
41. Tidemalm D, Langstrom N, Lichtenstein P, Runeson B. Risk of suicide after suicide attempt according to coexisting psychiatric disorder: Swedish cohort study with long term follow-up. BMJ. 2008;337:a2205. Länk till annan webbplats.
42. Turecki G, Brent DA. Suicide and suicidal behaviour. Lancet. 2016;387(10024):1227-39. Länk till annan webbplats.
43. Turecki G, Brent DA, Gunnell D, O'Connor RC, Oquendo MA, Pirkis J, et al. Suicide and suicide risk. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):74. Länk till annan webbplats.
44. Wasserman D, editor. Suicide: an unnecessary death. 2 ed. Oxford: Oxford University Press; 2016. Länk till annan webbplats.
45. Wasserman D, Hoven CW, Wasserman C, Wall M, Eisenberg R, Hadlaczky G, et al. School-based suicide prevention programmes: the SEYLE cluster-randomised, controlled trial. Lancet. 2015;385(9977):1536-44. Länk till annan webbplats.
46. Wasserman D, Rihmer Z, Rujescu D, Sarchiapone M, Sokolowski M, Titelman D, et al. The European Psychiatric Association (EPA) guidance on suicide treatment and prevention. Eur Psychiatry. 2012;27(2):129-41. Länk till annan webbplats.
47. Westling S, Liljedahl S, Holmqvist Larsson M, Parnén H, Zetterqvist M, Ershammar D. Rekommendationer för insatser vid självskadebeteende Borås: Nationella självskadeprojektet; 2016 [cited 2020, 25 mars] Länk till annan webbplats..