Pleuratappning

Utförande

1. Lungröngen eller DT thorax har fastställt vätskans lokalisation. Ultraljudsledd punktion rekommenderas.
2. Patienten sittande i lätt framåtlutad ställning med armarna sträckta över huvudet med stöd mot ett högt bord eller liggande som beskrivet under pleuradränage vid pneumothorax.
3. Genom perkussion eller ultraljudsundersökning bekräftar man vätskans utbredning. Punktionen sker lämpligen i 5-8:e revbensinterstitiet i mamillhöjd i bakre axillarlinjen.
4. Steriltvätta, och lägg på sterila dukar.
5. Lokalbedöva med lidocain (Xylocain) 10 mg/ml, 10-15 ml. Nålen införes i nedre begränsningen av revbensinterstitiet för att förhindra skador av interkostalkärlen och vinkelrätt mot thoraxväggen. Lägg en ordentlig kvaddel i huden. Bedöva hela vägen in. Använd bedövningsnålen för att bedöma thoraxväggens tjocklek.
6. Pleuratappning utföres som enkel tappning eller inläggning av tappningskateter.
7. Enkel tappning. Punktionskanyl i slutet system användes. När kanylen gått genom pleuran minskar motståndet. Pleuratappning ska göras med viss försiktighet. Tappa max 500-700 ml/h. Hastiga stora tappningar kan leda till blodtrycksfall, chock eller lungödem i den expanderande lungan. Avbryt tappningen om patienten börjar hosta.
8. Inläggning av tappningskateter. Alternativ till punkt 7 vid stora vätskemängder, >500-700 ml. Katetern införes intrapleuralt, i regel med Seldingerteknik (se dränage vid pneumotorax, ovan) och kopplas till ett slutet dränagesystem, se nedan. Tappa maximalt ut 700 ml vid första tappningen och avbryt tappningen om patienten börjar hosta eller får smärtor. Fortsatt tappning med 500 ml var 4:e timme, max 2000 ml/dygn. Fixera katetern noga. Passiv dränering sker tills flödet upphört eller minskat påtagligt (<100 ml/dygn). Röntgenkontroll inom 24 timmar.
9. Kateterdimensioner: Mjuk sk pigtailkateter 6-8F kan användas vid transudat. Vid exudat rekommenderas grövre kateter, 12-14F och vid (misstanke på) empyem, grov kateter, 16-20F. Vid empyem spolas kateter och pleura med NaCl 9 mg/ml, 250-500 ml x 3-4, i portioner om 50 ml.
10. Kvarliggande dränage ska kopplas till särskild sluten dränagepåse. Använd inte KAD-påse som går att öppna nedtill vilket medför risk för iatrogen pneumothorax.

Analyser på pleuravätskan

Enligt klinisk bedömning. pH, glukos, albumin, Hb, vita blodkroppar (mono-/poly). Bakterieodling vid infektionsmisstanke. Tbc (direktundersökning, PCR, odling). Cytologi vid malignitetsmisstanke (överväg östrogenreceptor-bestämning). Flödescytometri för lymfomdiagnostik. Hyaluronsyra vid misstanke om mesoteliom. OBS. Tag glukos, albumin i blodprov samtidigt med tappningen vb.

Makroskopiskt utseende (OBS! dokumentera i journaltext)

• Grumlig Empyem (illaluktande, förekomst av anaerober)
• Blodig Malignitet, trauma, lungemboli, asbestpleurit
• Klar Viros, hjärtsvikt, tbc, malignitet, ascites
• Mjölkig Chylothorax: Trauma, lymfom, efter thoraxkirurgi

Exudat: Proteinhalt >30 g/l alternativt albumin >20 g/l

Transudat: Proteinhalt <30 g/l. Förhöjd NT-proBNP i plasma talar starkt för kardiell genes.

Empyem: Makroskopiskt grumlig vätska. I hälften av fallen är orsaken pneumoni. Långsamt insjuknande och aspiration talar för blandinfektion med anaerober.

Operationskoder. Pleurapunktion/-tappning: TGA30; Inläggning av dränage: GAA10