Rh profylax under graviditet

Ca 15 % av gravida kvinnor har blodgruppen RhD negativ. Om fostret är RhD positivt (ca 60 % av foster till RhD negativa gravida) kan kvinnan börja bilda antikroppar mot fostrets röda blodkroppar, vilket kan orsaka fetal och neonatal hemolytisk sjukdom både under aktuell och framtida graviditet.

Fetomaternell transfusion (fetala röda blodkroppar läcker över till mammans cirkulation) sker spontant under graviditeten, men risken är större vid trauma eller ingrepp under graviditet. Den största fetomaternella transfusionen sker oftast under förlossningen.

Vid situationer då fetomaternell transfusion kunnat uppkomma ska därför anti-D immunoglobulin ges till alla RhD negativa gravida kvinnor som inte sedan tidigare är RhD immuniserade, dvs redan har bildat anti-D antikroppar. Om den Rh-negativa kvinnan har andra erytrocytantikroppar än anti-D så ska anti-D immunoglobulin ges.

Anti-D ska ges vid nedanstående indikationer om fostrets RhD typ är RhD positiv eller okänd. Om fostret är RhD negativt finns ingen risk för immunisering och anti-D behöver inte ges. Svar på fetal RhD analys finns noterat i patientens blodgrupperingssvar eller i MHV 1 eller MHV 3. Det innebär inga medicinska risker att ge anti-D immunglobulin i onödan.

Anti-D immunoglobulin ska ges vid

• Invasiva ingrepp under graviditet, såsom amniocentes, chorionvillibiopsi, cordocentes, fetoskopi
  
• Yttre vändning eller försök till vändning
  
• Större vaginal blödning i andra eller tredje trimestern (ffa vid placentakomplikationer)
  
• Kraftigt trauma mot buken
  
• Vid IUFD ska anti-D ges direkt vid IUFD diagnos (efter att ev immuniseringsprover på modern är tagna) d.v.s man ska inte vänta tills efter förlossningen. Navelsträngsprov tas även vid IUFD för kontroll av barnets blodgrupp.
  
• Födelse av RhD positivt barn eller när barnets RhD typ är okänd. Om fostrets RhD typ är känt antenatalt kan ska anti-D immunoglobulin med fördel ges så snart som möjligt efter förlossningen men senast inom 72 timmar.
  

Utöver ovanstående erbjuds alla RhD negativa gravida kvinnor inom Region Stockholm som bär ett RhD positivt foster rutinmässig antenatal profylax med anti-D immunoglobulin i graviditetsvecka 28-30. Till kvinnor som fått rutinmässig antenatal profylax ska ytterligare anti-D immunoglobulin ges under graviditeten om indikation uppstår.

Dosering av anti-D immunoglobulin

Anti-D immunoglobulin finns i olika dosering (Rhophylac 1500E, Rhesonativ 1250 E, Rhesonativ 650 E). Minst 1250 E ska ges så snart som möjligt efter att fetomaternell transfusion kunnat uppstå och helst inom 72 timmar, men även därefter då en viss skyddande effekt troligen ändå föreligger vid senare administrering (upp till två veckor).

Misstänker man en stor fetomaternell blödning (IUFD, ablatio placentae, manuell placentalösning, traumatisk instrumentell förlossning, bl a) bör man kvantifiera blödningsmängden genom analys av mängden fetalt Hb i maternellt blod. Prov tas på mamman och remiss skickas i Take Care (Multidiciplinär, frågeställning Hb, fetalt – B). Första injektionen anti-D immunoglobulin kan ges direkt efter att provet är taget och därefter upprepas beroende på svaret. Tillräcklig mängd ska ges för att täcka total mängd fetala erytrocyter i maternellt blod. En dos 1500E anti-D immunoglobulin räcer för att täcka ca 30 ml fetalt blod (1 % Fetalt Hb i maternellt blod motsvarar ca 50 ml fetalt blod).

Beräkningsverktyg för antal doser 1500 E som ska ges vid stor fetomaternell blödning finns på http://www.perinatology.com/calculators2.htm Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (RhIG Dose Calculator).

Upprepad dos

Vid misstanke om fetomaternell blödning och patienten nyligen fått en dos anti-D immunoglobulin, ska hänsyn tas till blödningsmängden (% fetalt Hb i maternellt blod) och tiden som förflutit sedan den senaste injektionen. Det givna anti-D immunoglobulinet konsumeras av RhD positiva fetala blodkroppar i mammans cirkulation och överskott immunoglobulin bryts ned med en halveringstid på två till tre veckor. Det finns inga risker förenade med att upprepa en dos anti-D profylax även om patienten fortfarande skulle ha kvar anti-D immunoglobulin i cirkulationen sedan föregående injektion.

Provtagning vid partus

• Från och med 1/10 2020 behöver inte navelsträngsprov tas på barn till Rh negativa mödrar utan immunisering, om svar finns på fostrets RHD typ.
  
• Vid okänd RHD typ hos fostret tas prov från navelsträngen vid partus.
  
• Vid IUFD och okänd RHD typ hos fostret ges anti-D immunoglobulin direkt efter att utredningsprover hos modern har tagits (se sid 1 ovan).
  
• Vid känd RHD-immunisering tas prov från navelsträngen vid partus enligt PM KS ”Erytrocytimmunisering -provtagning vid partus”