Paracetamol

Metabolism och toxicitet

Snabb och god resorption med maxvärde i blod ca 4 tim efter intag. Metaboli­seras i levern. Bildning av reaktiva metaboliter som binds till glutation. Mer än 7,5 g till vuxen (>140 mg/kg, >120 mg/kg vid vikt >150 kg) innebär risk för leverskada. Potentiellt letal dos är >15 g, mindre för alkoholister och andra riskgrupper. Vid massiv överdos bildas stora mängder metaboliter som inte kan bindas till glutation (förrådet slut). Resultatet blir lever­cellskada ibland även njurskada.

Riskgrupper

Vid leversjukdom, alkoholism, behandling med vissa enzyminducerande läkemedel (t ex fenobarbital och isoniazid), dehydrering och malnutrition ges antidot vid lägre paracetamolkoncentrationer i plasma, se nedan.

Symtom och fynd

Initialt inga symtom. Medvetandepåverkan kan ses tidigt vid mycket hög plasmakoncentration. Tilltagande buksmärtor, illamående och kräkningar. Efter latens på 24 tim eller mer uppträder patologiska leverprover. Tilltagande symtom på leverskada de följande dygnen och eventuellt utveckling av fulminant leversvikt. Vid svår förgiftning ses ibland även akut njurinsufficiens. Denna kan uppkomma utan samtidig leverskada, eller som del i ett hepatorenalt syndrom.

Provtagning

• P-Paracetamol tas 4 timmar efter intag, om längre tid gått efter intag tas paracetamolkoncentration direkt.
• Blandintoxikation med nedsatt tarmmotilitet. Ta upprepade prover varannan timme så länge värdet stiger.
• Om värdet är >2000 µmol/l upprepas provet varannan timme om stigande. Behandlingstiden påverkas.
• Om dosen anamnestiskt är stor men paracetamolvärdet lågt tas också nya prover varannan timme tills värdet sjunker.
• Depåpreparat har utgått men om patienten ändå fått i sig depåpreparat ska Giftinformationscentralen kontaktas.

Blodprover: ASAT, ALAT, kreatinin, PK samt övriga intoxikationsprover, blodgaser med laktat, fosfat dag 2 och 3 vid leverskada.

Behandling

• Ventrikelsköljning är sällan indicerad vid ren paracetamolintox.
• Om intaget är >150 mg/kg och <2 tim efter intag ges aktivt kol.
• Om dosen misstänks vara toxisk eller om intaget skedde för >8 tim sedan påbörjas behandling med acetylcystein direkt och innan provsvar föreligger.
• Om P-Paracetamol över 1000 µmol/l 4 timmar efter intag, 700 µmol/l vid 6 timmar, 500 µmol/l vid 8 timmar eller 350 µmol/l vid 10 timmar ges antidot enligt nedan.
• För riskgrupper, se ovan, gäller gränsen 650 µmol/l vid 4 timmar, 450 µmol/l vid 6 timmar, 325 µmol/l vid 8 timmar och 230 µmol/l vid 10 timmar.
• Vid värden >2000 µmol/l eller 6 timmars värde >1400 µmol/l ges oftast en högre dos acetylcystein, sök på Giftinfo.
• Om patienten efter misstänkt toxisk dos paracetamol har en påverkad leverbild 24-36 tim efter intag ges antidot enligt nedan.
• Om leverprover är förhöjda trots att patienten uppger normal och/eller upprepad dosering med paracetamol ges ofta behandling, sök på Giftinfo.
• Om patienten uppger att dosen intagits för mer än 36 timmar sedan och leverprover är normala kan allvarlig intoxikation uteslutas.

Antidotbehandling - infusion acetylcystein

Acetylcystein 200 mg/ml ges intravenöst enligt nedanstående schema. Om antidot startas >9 tim efter intag fortsättes behandlingen på den lägsta dosnivån tills leverskada uteslutits (ALAT, PK normala 36 tim efter intaget) eller reverserats (levervärdena säkert vänt och PK <2,0). I normalfallet:

• 200 mg/kg i 500 ml glukos 50 mg/ml eller NaCl 9 mg/ml. Ges som infusion under 4 timmar. (Detta motsvarar 50 mg/kg/tim.)
• 100 mg/kg i 1000 ml glukos 50 mg/ml eller NaCl 9 mg/ml. Infusionen ges under 16 tim. Alternativt tillsätts halva mängden i 500 ml och ges på 2 x 8 tim.

Tabellen anger mängd acetylcystein i ml som ska tillsättas enligt dosering ovan. Acetylcystein 200 mg/ml.

Handlägging vid intag av paracetamol, slow-releasepreparat (Alvedon 665 mg).
Dessa preparat drogs in 2017. Sök på GIFTINFO eller kontakta GIC.

Levertransplantationsindikatorer

Vid förvärrad bild trots behandling kontaktas gastroenterolog och/eller transplantationsenhet.